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第二章藏象第一节脏腑脏腑是人体内脏的总称，包括五脏、六腑、奇恒之腑三部分。《内经》脏腑理论的主要内容有，脏腑的功能，脏腑的相互配属关系，脏腑及其经脉与躯体组织、官窍的关系，脏腑应时等。《内经》脏腑理论的主要特点有：一是以不同方式阐述脏腑功能，强调脏腑之间密不可分的功能联系。如《素问?灵兰秘典论》则以十二官职作类比，论脏腑功能分工协作，强调脏腑概念的功能内涵及脏腑间的统一整体联系；《素问?六节藏象论》以外察内，从“藏象”论五脏功能；《素问-五脏别论》以天地阴阳藏泻划分脏腑。二是建构了以五脏为中心，以经脉为联络通道，内系六腑、奇恒之腑以及各组织、官窍，外应自然界时空的整体功能活动系统《内经》的脏腑理论，是中医理论的基础，也是临床脏腑辨证的基础。一黃帝問曰：願聞十二藏⑴之相使⑵，貴賤⑶何如？岐伯對曰：悉乎哉問也，請遂言之。心者，君主之官也，神明⑷出焉。肺者，相傅之官，治節出焉(5)。肝者，將軍之官⑹，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉⑺。膻中者，臣使之官，喜樂出焉⑻。脾胃者，倉廩之官⑼，五味出焉。大腸者，傳道(10)之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉(11)。腎者，作強之官，伎巧出焉(12)。三焦者，決瀆(13)之官，水道出焉。膀胱者，州都之官(14),津液藏焉，氣化則能出矣(15)。凡此十二官者，不得相失(16)也。故主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆(17),以爲天下則大昌。主不明則十二官危，使道(18)閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以爲天下者，其宗大危(19)，戒之戒之！［1］十二脏：指五脏、六腑和膻中（此指心包络）共十二个脏器。张介宾曰：“脏.藏也。六脏六腑，总为十二。分言之，则阳为腑，阴为脏。合言之，则皆可称脏，犹言库藏之脏，所以藏物者广［2］相使：这里指脏腑之间相互联系、相互为用的关系。使，联系，使用。［3］贵贱：主次，这里指心与其他脏腑的君臣关系。［4］神明：此指精神意识。心为五脏六腑之大主，犹如古代的君主，地位最高。因此，主宰神明。［5］肺者，相傅之官，治节出焉：比喻肺佐心以调气血、行营卫，即通过肺的协调功能，使脏腑治而有节：张介宾曰：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。节，制也。”相，佐助。傅.同“辅”，辅佐之意匸相傅：古代官名.辅助君主治国者，如相国、宰相、太傅、少傅等。治节，治指顺，节指有制、规律。［6］将军之官：张介宾曰：“肝属风木，性动而急，故为将军之官。”将军，刚武善战，主司护卫.有勇有谋，方可全功。［7］胆者，中正之官，决断出焉：中正之官是掌管对某一地区人物品行评定的负责人，比喻胆在人体脏腑中具有正直刚毅、不偏不倚的特性。王冰曰：“刚正果决，故官为中正。直而不疑，故决断出焉。”［8］膻中者，臣使之官，喜乐出焉：心包行君相之令，命为臣使。心包为心之外围，心之志为喜，故心气畅达，令人喜乐.膻中，历代注释有二，一指气海；一指心包络。此作为十二官之一，当指心包络。［9］仓廩之官：比喻胃受纳水谷，脾运化精微物质的功能。仓廩，指贮藏粮食的仓库。《礼记?月令》云:“谷藏曰仓，米藏曰廩。”［10］传道：转送运输，此指大肠传化饮食槽粕。王冰曰：“传道，谓传不洁之道。”［11］小肠者，受盛之官，化物出焉：张介宾曰：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”受盛，指接受、容纳之意化物，指小肠将饮食物分清别浊、变化物质的功能。［12］肾者，作强之官，伎巧出焉：肾主骨生髓，脑为髓海，髓充则骨强，智多生巧。作强，指作用强力。伎巧，即技巧。伎，同“技”。巧，即精巧。［13］决渎：疏通水道。决，疏通。渎，沟渠、水道。［14］州都之官：张介宾曰：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地.故曰州都之官。”州都，水液聚集之处。《水经注》云：“水泽所聚谓之都。”［15］气化则能岀矣：张介宾曰：“津液之入者为水.水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出矣。”［16］相失：指相互之间失去协调配合的作用。［17］殁（末）世不殆：始终没有危险殁，通“没”。殁世，终身之义。殆，危险，此指疾苦、疾患。［18］使道：脏腑相使之道，即十二脏腑相互联系的通道。张介宾曰：“心不明则神无所主，而脏腑相使之道闭塞不通又，王冰曰：“谓神气行使之道也。”［19］其宗大危：统治地位有倾覆之危。宗，指宗族、宗庙、社稷、国家，这里指国家的统治地位。1.十二脏腑的主要生理功能及联系经文以古代官制作比喻，用国家机构比拟十二脏腑的方法，形象地论述了十二脏腑的主要生理功能特点及其“相使”和“贵贱”的关系，并强调了心为诸脏主宰的观点。“凡此十二官者，不得相失也”这一观点阐明了十二脏腑之间的功能活动不是孤立的，而是既分工又密切联系配合的。这一理论体现了藏象学说的整体观，是藏象学说的基本内容，也是中医基本理论的核心。“十二官”是人体内十二个重要的脏器，它们在人的生命活动中发挥的作用和所处的地位虽不同，但它们的功能必须协调统一，即“不得相失”，强调了内环境的重要性及生命活动的整体性。“十二脏之相使：的整体观，对中医理论和临床治疗技术的提高，有着重要的指导作用，是中医学理论体系的重要学术观点之一。2.心在十二脏中的主宰作用经文突出了心为五脏六腑之主宰的观点。心为“君主之官”，有“主明则下安”“主不明则十二官危”之论。在对脏腑功能活动的调节、控制过程中，心作为一身之主起着主导或指挥作用；各个脏腑在心的统领下，生理功能正常而协调，人体才能抵御疾病，达到健康长寿的目的。心的功能失常则十二脏腑功能拳乱，造成形体受伤而得病。心作为君主作用的发挥主要体现在心主血脉、心主神明两个方面“主明则下安”的论点，对认识生理、病理、防病保健，以至临床实践都苴有指导意义。二帝曰：善。余聞氣合而有形，因變以正名。天地之運，陰陽之化，其於萬物孰少孰多，可得聞乎？岐伯曰：悉哉問也，天至廣不可度，地至大不可量。大神靈問，請陳其方。草生五色，五色之變，不可勝視，草生五味，五味之美不可勝極，嗜欲不同，各有所通。天食人以五氣⑴，地食人以五味，五氣入鼻，藏於心肺，上使五色脩明，音聲能彰⑵；五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生(3)，津液相成，神乃自生。帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變(4)也；其華在面，其充在血脈，爲陽中之太陽，通於夏氣(5)。肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，爲陽中之太陰⑹，通於秋氣。腎者，主蟄，封藏之本⑺，精之處也；其華在髮，其充在骨，爲陰中之少陰⑻，通於冬氣。肝者，罷極之本(9)，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼(10),此爲陽中之少陽(11)，通於春氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也(12);其華在脣四白(13)，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰(14)之類，通於土氣。凡十一藏取決於膽也。（《素問?六節藏象論》）［1］天食人以五气，地食人以五味：食，同“饲”。五气，即寒、暑、燥、湿、风，指自然界之清气，亦即供人体呼吸之大气。五味，即由地所生之酸、苦、甘、辛、咸，指饮食。［2］五色修明，音声能彰：张介宾曰：“心气充则五色修明，肺气充则声音彰著。盖心主血，故华于面。肺主气，故发于声。”修明.明润的意思。彰，显著。［3］气和而生：谓五脏气化和谐有序，则生命活动得以产生。［4］神之变：《新校正》云：“详’神之变’，全元起本并《太素》作‘神之处。”处，居处之意：律以下文“魄之处”“精之处此当作“神之处”。［5］阳中之太阳，通于夏气：马萌曰：“心肺居于膈上，皆属阳，而心则为阳中之阳，当为阳中之太阳也“自时而言，夏主火，心亦属火，其通于夏气乎。”［6］阳中之太阴：《新校正》云：“按’太阴《甲乙经》并《太素》作‘少阴’，当作‘少阴’。”《灵枢?阴阳系日月》云：“肺为阳中之少阴。”［7］肾者，主蛰，封藏之本：肾应冬气主闭藏.是人体封闭潜藏功能之根本.以维护人体精气固守而不妄泄。蛰，指动物冬眠，以喻肾闭藏精气，以备生长生化。［8］阴中之少阴：《新校正》云：“按全元起本并《甲乙经》《太素》‘少阴’当作‘太阴’。”《灵枢·阴阳系日月》云：“肾为阴中之太阴。”［9］罢极之本：一从生理解，以“罢”通熊黒之黑即熊之雌者，耐劳而多勇力，用以喻肝脏任劳勇悍之性。一从病理解，吴崑曰：“动作劳甚，谓之罢极。肝主筋，筋主运动，故为罢极之本。”罢，同“疲”。极，《说文》云：“燕人谓劳曰极”。罢极，即劳困之意。并参。［10］其味酸，其色苍：据《新校正》，此六字及下文“其味甘，其色黄”六字，属衍文，并删之。可参。［11］阳中之少阳：《新校正》云：“按全元起本并《甲乙经》《太素》作‘阴中之少阳’，当作‘阴中之少阳’。”《灵枢?阴阳系日月》云：“肝为阴中之少阳。”［12］转味而入出者也：指六腑受纳水谷，化生精微，排泄糟粕的功能活动。［13］唇四白：唇口，四白指口。［14］至阴：至于阴（脏），即由阳而达阴，至，到达。1.藏象“藏象”一词在《内经》中仅出现在《素问?六节藏象论》之中，据经文所述藏象的基本内容主要有以下三个方面：一是五脏的主要生理功能及与体表组织的通应关系：二是五脏的阴阳属性；三是五脏与四时的通应关系。藏象学说，是研究脏腑形体官窍的结构、生理功能及其相互关系的理论，也是有关脏腑认识的核心理论。“藏”指藏于人体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官；“象”是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑的实质形象。“藏”是“象”的内在本质；“象”是“藏”的外在反映。因而“藏象”是对人体生命本质与现象诸种联系的高度概括。藏象是在古代解剖学、实践观察、临床积累的基础上，逐步形成的系统、宏观概括，从“象”把握“藏”的本质方法，是藏象学说的特点。因此，临床上可以通过诊察患者的外部表现，来分析判断脏腑的功能变化,同样可以通过调和脏腑治疗肢体官窍的病证。2.五脏阴阳属性及与四时通应关系经文所论五脏阴阳属性的依据.一是五脏所在位置，膈上属阳，膈下属阴,故心肺为阳，肝脾肾为阴。二是五脏的五行属性及与四时相通关系。心属火，其气通于夏，故为太阳；肺属金，其气通于秋，故为少阴；肾属水.其气通于冬，故为太阴；肝属木，其气通于春，故为少阳；脾属土，应于长夏，故为至阴。经文所述五脏的阴阳，根据《新校正》引《甲乙经》《太素》勘校，又有《灵枢?阴阳系日月》佐证，多数学者倾向于校后之说，即心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴，肾为阴中之太阴，肝为阴中之少阳，脾属至阴。3.“凡十一脏取决于胆”金?李杲《脾胃论》从“天人相应”的观点出发，认为“胆者，少阳春升之气，春气生则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”明?张介宾曰：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”有学者从校勘学角度认为“十一”乃“土”字传抄之误，即本句应为“凡土脏取决于胆”，“决”,疏通之意。“土脏”，即通于土气的脾及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等主饮食物消化吸收的器官，胆气疏泄，通降于土脏，土脏则能运化调畅。可参。黃帝問曰：余聞方士⑴，或以腦髓爲藏，或以腸胃爲藏，或以爲府。敢問更相反，皆自謂是。不知其道，願聞其說。岐伯對曰：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞⑵，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地⑶，故藏而不寫，名曰奇恒之府(4)。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天⑶，故寫而不藏。此受五藏濁氣⑹，名曰傳化之府⑺。此不能久留，輸寫者也。魄門亦爲五藏使⑻，水穀不得久藏。所謂五藏者，藏精氣而不寫也，故滿而不能實(9)。六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿(10)也。所以然者，水穀入口，則胃實而腸虛(11)；食下，則腸實而胃虛。故曰：實而不滿，滿而不實也。（《素問?五藏別論》）［1］方士：巫、医分开后，从事医术的人称为方士.此指精通医理的人，即医生。［2］女子胞：指胞宫，即子宫。［3］皆藏于阴而象于地：指脑、髓、骨、脉、胆、女子胞属阴，因而取象于地，有静而藏纳的特点。［4］奇恒之腑：是一类脏腑器官的总称，由于其包含的脏器不同于一般脏腑，故曰“奇恒”。高世杖曰：“奇，异也。恒，常也。言异于常腑也。”［5］其气象天：指胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的功能属阳，因而取象于天，具有动而输泻的特点。［6］此受五脏浊气；言腑接受五脏气化后的废物。浊气，此与精气相对而言，指五脏代谢后的产物。［7］传化之腑：谓传导化物之腑。王冰曰：“言水谷入已，糟粕变化而泄出，不能久久留住于中，但当化已输泻令去而已，传泻诸化，故曰传化之腑也。”［8］魄门亦为五脏使：肛门的启闭功能依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。魄,通“粕”。魄门，即肛门。使，役使，支配、制约之意。［9］满而不能实：指五脏藏精气，宜盈满，但不能壅实。王冰曰：“精气为满，谷气为实，但藏精气，故满而不能实。”［10］实而不能满：指六腑受水谷与糟粕，宜暂时充实，但不能滞满。王冰曰：“以不藏精气，但受水谷故也。”［11］胃实而肠虚：以胃肠虚实协调的道理说明脏腑精气输化代谢的规律。姚绍虞曰：“此以食之所在为实，食之所不在为虚，单指肠胃而言也。”1.脏腑分类经文论脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六者的功能属阴象地主藏精气，与五脏相似，但其形态大多中空与六腑相似，且没有脏与腑表里配属关系，因而异于一般的腑，称为“奇恒之腑”。其中胆较为特殊，后世将之既属六腑，又归于奇恒之腑。经文指出胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的特性象天，泻而不藏，功能主传送和变化水谷，并接受、排泄五脏功能活动产生的浊气，故称为传化之腑。经文中虽未提五脏（肝、心、脾、肺、肾），但从奇恒之腑一段已明。所以，经文明确了脏腑分类的基本规则.是脏腑理论的奠基之作。2.脏腑生理功能与特点经文提出腑为“天气之所生”，具有泻而不藏的生理功能，以及“实而不满”的功能特点；脏与奇恒之腑“地气之所生”，具有藏而不泻的生理功能，以及“满而不实”的功能特点。脏腑功能虽有藏泻不同，但两者相互依赖，相反相成。正如清?张琦曰：“精气化于腑而藏于脏，非腑之化则精气竭，非脏之藏则精气泄。”清?姚绍虞曰：“其藏其泻，真造化自然之妙乎也。”即五脏并非不泻，六腑并非不藏，六腑之藏是为五脏汲取精气、精微，五脏之泻即为六腑“受五脏浊气”，输泻代谢产物的过程。又，“此受五脏浊气”，有医家认为可以理解为传化之腑，可以为五脏提供水谷精微物质。可参。3.“魄门亦为五脏使”的理解魄门是胃肠（六腑）的末端，应受胃肠支配，具有腑的功能，但又受五脏的制约。如魄门的启闭依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄。所以，魄门启闭正常是脏腑功能协调的表现，通过魄门的异常也可以推测脏腑的病变。同样魄门功能正常，又对脏腑的气机升降有重要影响，所以可通过调治魄门以利脏腑气机的调节。四黃帝問曰：太陰陽明爲表裏，脾胃脈也，生病而異者，何也？岐伯對曰：陰陽異位⑴，更虛更實，更逆更從⑵，或從内，或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：願聞其異狀也。岐伯曰：陽者，天氣也，主外。陰者，地氣也，主内。故陽道實，陰道虛⑶。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六府，陰受之則入五藏⑷。入六府則身熱，不時卧，上爲喘呼。入五藏則腹滿閉塞，下爲殖泄，久爲腸湃。故喉主天氣，咽主地氣(5)，故陽受風氣，陰受濕氣。故陰氣從足上行至頭,而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。故曰：陽病者，上行極而下；陰病者，下行極而上⑹。故傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。帝曰：脾病而四支不用，何也？岐伯曰：四支皆稟氣於胃，而不得至經⑺，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能爲胃行其津液，四支不得稟水穀氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。帝曰：脾不主時，何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主於時⑻也。脾藏者，常著胃土之精也(9)。土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能爲之行其津液何也？岐伯曰：足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗑，故太陰爲之行氣於三陰。陽明者，表也，五藏六府之海也，亦爲之行氣於三陽。藏府各因其經而受氣於陽明，故爲胃行其津液。四支不得稟水穀氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。（《素問?太陰陽明論》）[1]阴阳异位：阴，指足太阴脾经。阳，指足阳明胃经。两经循行部位及阴阳属性各不相同，故曰阴阳异位。[2]更虚更实，更逆更从：指脾胃内外相应，在功能上虚实更替，气机相因，而《新校正》云：“春夏为阳，阳明之气与之相应，故春夏季阳明实而太阴虚；秋冬为阴，太阴之气与之相应，故秋冬季太阴实而阳明虚。春夏为阳，阴盛为逆，阳盛为从；秋冬为阴，阳盛为逆.阴盛为从。”[3]阳道实，阴道虚：属阳的六腑多病外感而为实证.属阴的五脏多病内伤而为虚证。张介宾曰：“阳刚阴柔也，又外邪多有余，故阳道常实；内伤多不足，故阴道常虚。”道，规律，此指性质和特点。[4]阳受之则人六腑，阴受之则入五脏：此指病邪从不同的途径伤人，造成的病变有差异。张介宾曰：“贼风虚邪，外伤也，故阳受之而入腑；饮食起居，内伤也，故阴受之而入脏。”[5]喉主天气，咽主地气：喉司呼吸.故主天气；咽纳水谷，故主地气。[6]阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上：阳经的病邪先（顺阳经的运行方向）向上行至极点（头），再向下行。阴经的病邪先（顺阴经的运行方向）向下行至极点（足）,再向上行。这是阴阳经脉相互贯通，病理上相互影响的表现[7]至经：意为直接到达。《太素》作“径至”。可参。[8]各十八日寄治.不得独主于时：张志聪曰：“春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，是以四季月中，各王十八日，是四时之中皆有土气，而不独主于时也。五脏之气，各主七十二日以成一岁。”[9]脾脏者，常著胃土之精也：脾脏使胃中水谷精气布达昭著于全身。高世秋曰：“著，昭著也.胃土水谷之精，昭著于外，由脾脏之气运行，故脾脏者，常著胃土之精也。”[10]其经：指脾太阴经脉。1.“阳道实，阴道虚”的理解经文所云“阳道实，阴道虚”反映了阴阳的基本属性，即凡属于阳的事物，皆有充实、满盛、向上、向外的特点；而属于阴的事物，则有柔弱、不足、向下、向内的特点，具体而言，又可从以下几方面理解：第一，以感邪发病特点而言，虚邪贼风为外邪，性质属阳，易伤阳经，致病多为邪实证；饮食不节，起居不时为内因所伤，性质属阴，易伤阴经，致病多为正虚证。第二，以脏腑而言，说明人体脏腑的生理特性与病理演变规律。五脏属阴，主化生、贮藏精气，藏而不泻，静而“主内”，易于耗伤，故为病多不足而见虚证；六腑属阳，主传化水谷，泻而不藏，动而“主外”，易于积滞，故为病多有余而见实证。第三，以脾胃而言，阳明之病，易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见；太阴病多虚，寒湿不化，故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚，胃病多实，故中焦之病有“实则阳明，虚则太阴”之说。2.脾为后天之本经文以“脾病而四肢不用”说明脾主运化为胃行其津液的重要性，人体的五脏六腑、四肢百骸都赖于脾胃运化的水谷精气以荣养，胃受纳、腐熟水谷，为脏腑气血之源，但其津液不能直接达于四肢，必须经过脾的运化才能将水谷精微之气布达四肢，肢体才能正常运动若脾脏有病，不能为胃行其津液，脉道不利.筋脉失养，则四肢不用。总之，脾胃两者功能调和，协同共济，才能完成其长养四旁后天之本作用，“脾病而四肢不用”的观点，从病理方面反证了脾“为胃行其津液”及脾主四肢的生理功能，实则强调了脾与胃的密切关系。这一观点为《素问?痿论》“治痿独取阳明”及后世“脾胃为后天之本”的理论和临床治疗运用奠定重要基础。3.脾与时令的关系关于脾与时令的关系，《内经》有两说：一是脾主长夏，二是脾不主时，两说从不同角度论述了时脏关系。脾主长夏，以五脏五行分主五时五化之生、长、化、收、藏立论，土主化，长夏湿热互蒸，主万物之化，脾属土，主长夏化，突出了脾属土，土主化的特点，同时可以解释临床长夏多湿，易于困脾，故长夏多见脾病的现象，用药也多选健脾祛湿之品。脾不主时实为不独主一时，四时皆有脾气，是五脏应时的重要内容,源于“万物无土不生，五行无土不成”而脾属土的理念，在农耕社会具有重要意义。在医学中，其说以脾不主时，指一年四时中各脏腑都离不开脾胃运化的水谷精微的滋养，犹如土之长养万物。脾与时令关系的两种观点均含有脾属土。土主中心的思想，共同强调了脾土之气在整体生命活动中的地位，也是“脾胃为后天之本”的理论依据。因此，临证时要正确处理脾胃与其他脏腑的关系。金?李杲也是在这个理论的基础上，结合自己临床实践所得而发展成为“补土派”，其学说大大丰富了中医学有关脾胃认知的理论，至今仍有重要的现实意义。五藏六府，心爲之主⑴，耳爲之聽，目爲之候⑵，肺爲之相⑶，肝爲之將⑷，脾爲之衛⑶，腎爲之主外⑹。（《靈框?五癮津液別》）[1]心为之主：心犹如君主一般主宰着五脏六腑的活动。主，君主，此指心脏的功能而言。[2]耳为之听，目为之候：张介宾曰：“是以耳之听，目之视，无不由乎心也”候.察辨.此指视觉。[3]肺为之相：肺主治节，调节全身气机，犹如辅助君主治国的宰相一样。[4]肝为之将：肝脏主疏泄，主谋虑,犹如将军一样.[5]脾为之卫：脾主肌肉而保护机体。[6]肾为之主外：肾藏精，濡养诸窍，以成五官之用，五官则是心之所以任物的途径。肝生於左，肺藏於右⑴，心部於表，腎治於裏⑵，脾爲之使，胃爲之市⑶。（《素問?刺禁論》）[1]肝生于左，肺藏于右：以肝、肺脏气及运行而言，肝气从左而升，肺气从右而降.合天地之气东升西降之理。高世杭曰：“人身面南，左东右西，肝主春生之气，位居东方，故肝生于左；肺主秋收之气，位居西方，故肺藏于右。”[2]心部于表，肾治于里：张志聪曰：“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表；肾为阴脏而主水，水性寒凝，故肾气主治于里。”[3]脾为之使，胃为之市：高世杭曰：“脾主为胃行其津液，以灌四旁，故脾为之使。胃为水谷之海，众物所聚，故胃为之市。”趋走不息谓之使，百物聚集谓之市。市，聚集货物，进行买卖之处，这里用以比喻胃之受盛饮食物的功能。经文从五脏配属五行方位的角度认识五脏气机输布运行规律。古人对方位的表述是人体面南而立，则左东木春肝、右西金秋肺、上南火夏心、下北水冬肾，中央土长夏脾。肝主春，其气升，位居东方，所以“肝生于左”。肺主秋，其气降，位居西方，所以“肺藏于右”。心为阳中之太阳，布阳于表；肾为阴中之太阴，主阴于里，所以“心部于表，肾治于里气脾土旺于四季，转输气机，且主运化水谷，以营四肢，所以“脾为之使”；胃受纳、腐熟水谷，饮食不能久藏，故“为之市”。后人从“脾为之使，胃为之市”一句阐发，认为脾胃为气机输布的“转枢”，有制约各脏气机的过度升降，维持其调和状态的作用。肺合大腸，大腸者，傳道之府。心合小腸，小腸者，受盛之府。肝合膽，膽者，中精之府⑴。脾合胃，胃者，五穀之府。腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。少陽屬腎，腎上連肺，故將兩藏⑵。三焦者，中瀆之府⑶也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府⑷也。是六府之所與合者。（《靈框?本輸》）[1]中精之腑：胆藏胆汁，精气所化，故为中精之腑。中.谓脏腑之中《甲乙经》作“清净之腑”[2]将两脏：将，统率之意。两脏，一指膀胱，一指三焦。[3]中渎之腑：三焦是一身气化和水谷出入的道路.功能如沟渠疏通行水一样，故称。渎，水道，沟渠。[4]孤之腑：三焦是一个独立的器官，没有脏与之相配属。张介宾曰：“十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰是孤之腑也。”孤有二义：一言孤独无偶；二为独特，不同于一般。1.脏腑配属《内经》脏腑配属主要是运用五行说、经脉络属及脏腑系统等理论，把某一脏某一腑进行一一配属，存在着几种不同的观点，主要有五脏配五腑、五脏配六腑、六脏配六腑等几种认识。其一，五脏配五腑说。《灵枢?本输》提出了肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱的五脏配五腑的模式，多出来的一腑即三焦命名为“孤之腑”。其二，五脏配六腑说，鉴于三焦和膀胱在水液代谢方面有功能相近之处。《内经》多有“三焦膀胱”的合称，也就出现T“肾合三焦膀胱”的观点，如《灵枢?本脏》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应；心合小肠，小肠者，脉其应；肝合胆,胆者，筋其应；脾合胃，胃者，肉其应；肾合三焦膀胱，三焦膀胱者.揍理毫毛其应。”其三,六脏配六腑说。《内经》有关脏腑认识的篇章中，有关于十二脏腑的记载，但并没有明确提出六脏配属六腑，此说是在介绍经脉的篇章中出现的。十二经脉表里相应，有各自络属脏腑，由此形成了六脏配六腑说，如《素问?血气形志》云：“足太阳与少阴为表里，少阳与厥阴为表里，阳明与太阴为表里，是为足阴阳也。手太阳与少阴为表里，少阳与心主为表里，阳明与太阴为表里，是为手之阴阳也。”另外，需要说明的是，关于脏腑之间的配合，《素问?六节藏象论》所述的“至阴之类”可以算是《内经》当时的一种配属观点，即把心、肝、肺、肾单列，把脾与传化之腑混合而称一个系统，用胆维系着各脏腑的功能。2.“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”的理解关于本句经文的理解，诸家见解不一。唐?杨上善《太素》“少阳”作“少阴”，并曰：“足少阴脉贯肝入肺中，故曰上连也。肾受肺气，肾便有二，将为两脏。《八十一难》曰：五脏亦有六者，谓肾有两脏也。”明?张介宾曰：“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺；三焦之下臉属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之腑，膀胱为津液之腑，肾以水脏而领水腑，理之当然，故肾得兼将两脏。”清?张志聪曰：“少阳，三焦也。《水热穴论》曰：‘肾者，至阴也。至阴者，盛水也。肺者，太阴也。少阴者，冬脉也。故其本在肾，其脉在肺，皆积水也。是一肾配少阳而主火，一肾上连肺而主水，故肾将两脏也。”诺说各有所据，均是强调肾、肺、膀胱、三焦对于水液运化调节的重要作用和联系，为后世中医治疗水液代谢失常的疾病提供了理论基础。一般来说，脏腑的功能都是以五脏为主的，脏统帅腑。肾是水脏，统帅膀胱、三焦两个水腑，与这一理论是相符的。因五脏六腑都是相表里的，都属于内脏，所以通常把“将两脏”中的“两脏”释作“膀胱和三焦两腑”。五藏常内閱於上七竅⑴也，故肺氣通於鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通於舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通於口，脾和則口能知五穀矣；腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音矣。五藏不和則七竅不通，六府不合則留爲癖。（《靈樞?脈度》）[1]五脏常内阅于上七窍：因五脏的精气，上达于七窍，因此，通过七窍的望诊，可以内察五脏精气的强弱盛衰。“五脏常内阅于上七窍”表明五脏精气与七窍相应的关系，以及五脏六腑病变可导致五官七窍表现出不同的症状。五脏精气的盛衰常常可以表现于人体头面七窍上，五脏功能失于调和，则对应的七窍不能正常发挥功能；六腑的功能失于调顺，邪气就会滞留结聚而生成内痈。诸眽者皆於目，诸髓者皆愿於脑，诸筋者皆属於节(1)，诸血者皆属於心，诸气者皆属於肺，此四支八谿之朝夕(2)。故人卧，血归於肝(3)，肝(4)受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。（《素问·五藏生成》）[1]诸筋者皆屈于节：筋附于骨节，具有束骨而利关节之作用，故属于节。节，骨节。[2]此四肢八谿之朝夕也：张介宾曰：“四肢者，两手两足也。八谿者．手有肘与腋，足有骻与腘也，此四肢之关节，故称为谿。朝夕者，言人之诸脉髓筋血气，无不由此出入，而朝夕运行不离也。”[3]人卧，血归于肝：王冰曰：＂肝藏血，心行之，人动则血运千诸经，人静则血归于肝藏，何者？肝主血海故也。”[4]肝：《脾胃论》引作“日”，与下文足、掌、指等文义相称，于义为顺。可参。经文论述诸脉、髓、筋、血、气、溪谷所屈“诸脉者皆屈于目”，《灵枢·口问》云：“目者，宗脉之所聚也。”这也是《灵枢·大惑论》所云“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”的基础。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”《素问·脉要精微论》云：“膝者筋之府。”以上说明脉与目，髓与脑，筋与关节的密切关系。另外，经文还强调了肝藏血的功能，提出气血是视听及肢体运动的物质基础。五藏六府之精气，皆上注於目而为之精(1)。精之窠为眼(2),骨之精为瞳子(3),筋之精为黑眼(4),血之精为络(5),其窠(6)气之精为白眼(7),肌肉之精为约束(8),裹撷(9)筋骨血气之精而舆脤井为系，上隔於脑，后出於项中。（《灵枢·大惑论》）[1]为之精；五脏六腑精气充足可使眼睛稍明而能视。张介宾曰：”为之精，精明之用也。”精，此指眼睛的视物作用，目明能视矣。[2]稍之窠为眼：指五脏六腑之粕气汇聚于目。窠，张介宾日：“窝穴之谓”，在此引申为汇聚。[3]骨之精为瞳子：张介宾曰：“骨之精，主于肾，肾属水，其色玄，故瞳子内明而色正黑。”瞳子，瞳孔，又称为瞳神。[4]筋之精为黑眼：张介宾曰：“筋之精，主于肝，肝色青．故其色浅于瞳子。”黑眼，指瞳孔外围的黑睛。[5]血之精为络：张介宾曰：“血脉之精，主于心，心色赤．故呲此络之色皆赤”。络，指目呲内血络。[6]其窠：《甲乙经》无此二字。疑衍。[7]气之精为白眼：肺之精气上注于白眼．使白眼发挥正常的功能。白眼，指眼球的白色部分。[8]肌肉之精为约束：脾之精气上注于眼险．使眼具有开合的功能。约束，指上下眼脸，具有约束眼睛开合的作用。[9]裹撷；包裹网罗。裹．包缠。撷，用衣襟兜物。经文论述了眼睛及其视觉的形成是五脏精气上注，阴阳协调的结果．突出了目与五脏的密切联系，为后世眼科“五轮说”奠定了基础五轮说将瞳子称为水轮，黑眼称为风轮，血络称为血轮，白眼称为气轮，约束称为肉轮，分别与肾肝心肺脾相联系，是眼科疾病诊断和治疗的理论基础，而“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”是眼与五脏相关的理论基础。第二节气血营卫气血是人体生命活动的物质基础，《内经》认为气血营卫均来源于水谷精微，如《灵枢?决气》就有“六气”源于“一气”的论述。同时《内经》也强调营卫的生理功能，体现了人体阴阳气血之间互相为用、互相协调的关系，因而营卫失常可引起阴阳气血的逆乱，生命节律的失常，导致多种病变，如《灵枢?禁服》所云“审察卫气，为百病母”，就说明卫气失常可导致多种疾病发生和发展变化。食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋⑴。食氣入胃，濁氣⑵歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈⑶，輸精於皮毛。毛脈合精⑷，行氣於府(5)，府精神明⑹，留於四藏⑺，氣歸於權衡。權衡以平，氣口成寸⑻，以決死生。飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行⑼。合於四時五藏陰陽，揆度以爲常也。（《素問?經脈別論》）[1]淫气于筋：指谷食之气散于肝，过剩的精化为气而滋养筋、脉.淫，浸淫，此处为滋养濡润之意。[2]浊气：指谷食之气中富于营养而浓稠的部分。[3]肺朝百脉：指经脉中的气血运行有赖于肺的调节，周身经脉皆聚会于肺。朝，朝向，朝会。百脉.指全身经脉匸[4]毛脉合精：即气血相合。张介宾曰：“肺主毛，心主脉；肺藏气，心生血。一气一血，称为父母，二脏独居胸中.故曰毛脉合精。”[5]行气于府：即精气运行于经脉之中。府，指经脉。[6]府精神明：经脉中的精气有序运行。府精，经脉中的精气。神明，指运行有序不乱之意。[7]四脏：即心肝脾肾：[8]权衡以平.气口成寸：肺朝百脉，诸脏气血平衡，变现于肺脉之气口，故切按气口可诊察脏腑气血的虚实。气口，又称寸口，因其长一寸九分，故名。[9]水精四布，五经并行：指水液布散全身，上下内外，无处不到。水精，指水谷化生的津液。五经，五脏的经脉，此处泛指全身经脉。1.食物的代谢过程食物经脾胃消化吸收后，一方面将精微物质布散到肝，通过肝的疏泄作用，滋养周身筋脉。另一方面将水谷精微中较稠厚的部分转输到心,通过心肺的气化作用，化为气血，行于经脉中，并借助肺朝百脉的作用，外达于皮毛，内输于五脏六腑，达到营养全身作用。2.水液的输布和调节胃为水谷之海，脾主运化水液，津液的化生源于脾胃的运化过程。津液的运行与输布则需要多脏腑的共同作用，通过脾的布散，津液“上归于肺”，肺气的宣发和肃降推动津液运行，通过三焦水道濡润周身，即所谓“通调水道”另外，津液也可通过肺气的宣发化为汗液排出体外，或经过肺气的肃降作用“下输膀胱”，在肾与膀胱的气化作用下或进一步蒸化而布散全身，或变为尿液排出体外。所以，津液的生成源自于脾胃的运化，津液运行输布与代谢主要与脾、肺、膀胱（肾）、三焦等脏腑有关。在这一理论的启发之下.后世有关水液代谢失常产生的诸多病变主要从肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑探讨其病机证治。二黃帝問於岐伯曰：人焉受氣？陰陽焉會？何氣爲營？何氣爲衛？營安從生？衛於焉會？老壯不同氣，陰陽異位，願聞其會。岐伯答曰：人受氣於穀，穀入於胃，以傳與肺⑴，五藏六府，皆以受氣，其清者爲營，濁者爲衛(2),營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會(3)，陰陽相貫⑷，如環無端。衛氣行於陰二十五度，行於陽二十五度，分爲晝夜，故氣至陽而起，至陰而止⑸。故曰：日中而陽隴爲重陽，夜半而陰隴爲重陰⑹。故太陰主内，太陽主外⑺，各行二十五度，分爲晝夜。夜半爲陰隴，夜半後而陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中爲陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰⑻。平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀。（《靈樞?營衛生會》）[1]以传与肺：以，从《甲乙经》及王冰注《素问?平人气象论》引《灵枢》文作“气”。可从。指水谷精气经脾气升散而上归于肺。[2]清者为营，浊者为卫：清、浊，此指气的性质刚柔而言。阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。唐宗海曰：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。”[3]五十而复大会：指营卫之气昼夜各在人身（经脉）循行五十周次后会合。[4]阴阳相贯：阴阳，指阴经和阳经。张介宾曰：“其十二经脉之次，则一阴一阳，一表一里，迭行相贯,终而复始。”[5]气至阳而起，至阴而止：止谓睡眠，起谓醒寤，即醒来和入寐。张志聪曰：“气至阳，则卧起而目张，至阴则休止而目瞑。”[6]日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴：昼为阳，日中阳气最盛，故曰重阳，夜为阴，夜半阴气最盛，故曰重阴。陇，通“隆”，满盛之意。[7]太阴主内，太阳主外：营行脉中，始于手太阴而复会于手太阴，故曰太阴主内。卫行脉外，始于足太阳而复会于足太阳，故曰太阳主外。太阴，指手太阴肺经,内，指营气。太阳，指足太阳膀胱经。外，指卫气。[8]合阴：夜半子时阴气最盛，营卫二气俱行于阴而大会，故曰合阴。营卫之气同出一源，皆化生于水谷精气。水谷精气中富有营养、性质比较精专和柔者为营气，水谷精气中性质比较滑利標悍者为卫气。营气行于脉中，组成血液、营养全身；卫气行于脉外，温煦肌肤、抗御外邪，亦散于胸腹腔中，温养内脏。营卫二气各走其道而行于脉中和脉外，营气按十二经脉次序运行于脉中，起于手太阴而终于手太阴，昼夜运行五十周次；卫气则昼行于阳二十五度，夜行阴二十五度（周次），昼夜五十周于身，然后在夜半时两者大会于手太阴肺经，是为营卫气在人身运行的一个昼夜周期。大会之后，又分别再按前述方式各自运行。据《灵枢?五十营》《灵枢?卫气行》，营卫的运行规律，如下图（图1、图2）：黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精⑴而夜暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道滴，五藏之氣相搏⑵，其營氣衰少而衛氣内伐(3)，故晝不精，夜不瞑。（《靈樞?營衛生會》）[1]精：精神清爽。[2]五脏之气相挎（团）：五脏的功能不相协调。[3]营气衰少而卫气内伐：营气衰少，指营卫俱衰；卫气内伐,指卫气内扰而营卫运行紊乱。营卫之气在人体内部运行是否有序，特别是卫气的岀表入里的运行，与睡眠的生理和病理密切相关。经文以少壮者“昼精而夜暝”和老者“昼不精，夜不暝”的原因说明卫气运行节律与寤寐的关系昼精夜瞑是人体的正常生理现象，前提是营卫运行不失其常，特别是卫气的出阳入阴节律的正常。因此，不论外感六淫，还是内伤七情等致病因素使营卫之行失常，营衰卫伐，就会出现睡眠功能紊乱。这一理论为临床治疗不寐提供了重要思路。《灵枢?邪客》提出用半夏秫米汤，补不足，泻有余，立意就在于通过调畅脏腑气机，调和阴阳，为卫气正常出表入里运行创造条件。黃帝曰：願聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出於中焦，衛出於下焦⑴。黃帝曰：願聞三焦之所出。岐伯答曰：上焦出於胃上口，并咽以上貫膈而布胸中，走腋循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明。常與營俱行於陽二十五度，行於陰亦二十五度，一周也。故五十度而復大會於手太陰⑵矣。黃帝曰：人有熱飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出於面，或出於背，或出於身半，其不循衛氣之道而出，何也？岐伯曰：此外傷於風，内開媵理，毛蒸理泄⑶，衛氣走之，固不得循其道，此氣慄悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄⑷。黃帝曰：願聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之後(5)，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而爲血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。黃帝曰：夫血之與氣，異名同類，何謂也？岐伯答曰：營衛者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死而無兩生⑹。黃帝曰：願聞下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，別廻腸，注於膀胱而滲入焉；故水穀者，常并居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下⑺，濟泌別汁⑻，循下焦而滲入膀胱焉。黃帝曰：人飲酒，酒亦入胃，穀未熟而小便獨先下，何也？岐伯答曰：酒者熟穀之液也。其氣悍以清(9)，故後穀而入，先穀而液出焉。黃帝曰：善。余聞上焦如霧，中焦如温，下焦如瀆，此之謂也。（《靈樞?營衛生會》）[1]营出于中焦，卫出于下焦：《太素》《千金》并作“卫岀上焦”，疑“下”字为“上”字之误。[2]五十度而复大会于手太阴：张介宾曰：“上焦者，肺之所居，宗气之所聚。营气者，随宗气以行于十四经脉之中。故上焦之气，常与营气俱行于阳二十五度，阴亦二十五度，阴阳者，言昼夜也。昼夜周行五十度，至次日寅时复会于手太阴肺经，是为一周。然则营气虽出于中焦，而施化则由于上焦也。”[3]毛蒸理泄：皮毛被风热之邪熏蒸而媵理开泄汗出。[4]漏泄：病名。夕卜伤于风，内有热饮食入胃，外内合邪，致卫气不固，媵理开泄，汗出如漏的病证。[5]中焦亦并胃中，出上焦之后：指中焦的部位并入胃中，在上焦的下面。胃中，指胃中胱后，下也。[6]人生有两死，而无两生：有两死，谓既夺其血，又夺其汗，故为死证。无两生，谓夺血而不夺汗，夺汗而不夺血，尚有生还之机。两，指夺血、夺汗两者而言。[7]而成下焦，渗而俱下：《病源》《千金》《外台》均无此八字，与《素问》王冰注合。可参。[8]济泌别汁：水谷代谢后的物质进入下焦而分清别浊，浊者从大肠而出，清者渗入膀胱。济泌，过滤之意。别汁，分别清浊。[9]其气悍以清：清，《甲乙经》《太素》《千金》等均作“滑”。可从。指酒性辛散、疾速滑利之性。1.三焦的功能经文在论及营卫的同时，接着讨论三焦功能，及其与营卫的关系。“上焦如雾”指上焦具有宣发输布水谷精微所化生的营卫的作用，尤其强调布散卫气于周身，如雾露之溉；“中焦如沤”指中焦具有受纳腐熟水谷，化生精微的作用，尤其强调生成营气（血），营养五脏六腑；“下焦如渎”指下焦有排泄经消化吸收后所余下的糟粕水液的作用，尤其强调下焦的气化功能。经文认为三焦是上、中、下三部分配合完成饮食水谷的消化、吸收、输布、排泄功能的特殊之“腑”，同时它又与其他脏腑（如上部的心肺，中部的脾胃肝、下部的大小肠、膀胱和肾）相关联，由于三焦具有如此的特点，故《灵枢?本输》称之为“孤之腑”，这种观点可与《素问?灵兰秘典论》对三焦功能的认识互参。《难经》在此基础上，提出“三焦为元气之别使”“主持诸气”，进一步发展了中医学的三焦理论。2.夺血者无汗，夺汗者无血一方面，营卫气血异名同源，一损俱损，一荣俱荣，尤其血与汗（津液）均属营气，所以“夺血者无汗，夺汗者无血”，后世所谓“血汗同源”，亦正如此。另一方面，夺血者因营卫、津液已亏，治疗时不可再发其汗，因发汗则耗损卫气、津液，进而影响营气而更使血液耗伤。同理，夺汗者，卫气与津液已亏，治疗时不可用放血、破血等方法再耗其血，否则（营卫）气、血、津液亦更严重耗伤。“夺血者无汗、夺汗者无血”既说明了失血和脱汗病人的病理特点，又指岀了临床上对失血和脱汗病人的治疗禁戒，这一禁戒为后世医家所遵奉。如《伤寒论?太阳病脉证并治篇》论麻黄汤证治时即有“衄血不可汗”“疮家不可汗”“亡血家不可汗”之禁戒，金?刘元素提岀产后病三禁，其“不可汗”，就是因为产育时已经出血颇多的缘故。三黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以爲一氣耳，今乃辨爲六名，余不知其所以然。岐伯曰：兩神相搏⑴，合而成形，常先身生⑵，是謂精。何謂氣？岐伯曰：上焦開發，宣五穀味⑶，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。何謂津？岐伯曰：媵理發泄，汗出溱溱⑷，是謂津。何謂液？岐伯曰：穀入氣滿，淖澤(5)注於骨，骨屬⑹屈伸，洩澤⑺補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁⑻，變化而赤，是謂血。何謂脈？岐伯曰：壅遏營氣，令無所避，是謂脈⑼。（《靈樞?決氣》）[1]两神相搏：男女两性交媾两神，指男女两性。[2]常先身生：张介宾曰：“凡阴阳合而万形成，无不先从精始，故曰常先身生是谓精。”[3]五谷味：指水谷五味之精微。[4]汗出溱溱（真）：形容汗多状。[5]淖（闹）泽：指水谷精微中滑腻而浓稠的部分。淖，本义指泥，在此引申为浓稠的精微物质。泽，濡润。[6]骨属：骨所附属的组织，指关节及所附属的部分。[7]泄泽：渗出的汁液具有润泽的作用。[8]中焦受气取汁：受气，受纳水谷之气。取汁，即吸取水谷中的精华。汁，由饮食所化生的，能够生成血液的精微物质。[9]壅遏营气，令无所避，是谓脉：脉具有约束营气行于脉中，运营全身的作用。壅遏，约束，控制，阻挡，遏制。经文指出周身一气，皆化源于先天，并赖后天水谷精微不断充养。一气布于周身，依据其性质、分布部位及作用不同分为六气，即精、气、津、液、血、脉，六者同源异名，分之为六，合之为一。故清?张志聪曰：“本于先天，总属一气；成于后天，辨为六名。”精，指先天之精，禀受于父母，来源于先天，长养于后天，能繁衍生命，是构成生命的原始物质。肾主蛰藏精气。气，指宗气、卫气等，由上焦宣发，敷布全身，以温煦肌肤，充养脏腑，润泽皮毛，维持生命活动。肺为气之主。津液，津是较为清稀的体液，主要分布于体表，滋润皮肤肌媵，可以化为汗液排岀体外。液是较为稠浊的体液，渗注骨骼，滑利关节，补益脑髓，润泽皮肤：脾主运化水液，生成津液。血，源于水谷精微，经气化变赤，行于脉中，具有营养滋润作用，是维持生命活动的重要物质。肝为血之库府。脉，指无形之脉气，能约束营血，使之畅行脉中而不得妄行于外。心主血脉。黃帝曰：六氣者，有餘不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁，何以知之？岐伯曰：精脫者，耳聾⑴；氣脫者，目不明；津脫者，媵理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也。黃帝曰：六氣者，貴賤⑵何如？岐伯曰：六氣者，各有部主也(3)，其貴賤善惡⑷，可爲常主(5)，然五穀與胃爲大海也。（《靈框?決氣》）[1]精脱者，耳聋：脱，失去，此言虚之甚。肾精亏虚，故耳聋*[2]贵贱：主要和次要之意。贵，是当令的意思。如春夏，肝木心火当令，为贵；秋冬，肺金肾水当令，为贵。反之，失时者，则为贱[3]六气者，各有部主也：指六气各有所主之脏腑张介宾曰：“部主,谓各部所主也.如肾主精，肺主气，脾主津液，肝主血，心主脉也。”[4]善恶：善，是指六气相互资生的正常现象；恶，是指邪盛正虚、太过与不及。[5]可为常主：谓六气各有所主的脏气和时令。1.六气虚衰不足病候经文所言“精脱”“气脱”等是指六气耗损而致虚衰不足。肾开窍于耳，赖精气充养，肾精不藏则耳窍失养而听觉不灵，故“精脱者，耳聋”。《灵枢?大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精,”说明视觉功能靠五脏六腑精气上注充养而成，五脏之气虚衰则眼睛失养而视物不清，因而“气脱者，目不明”。汗出太过必致津气耗损，即“津脱者，媵理开，汗大泄”，这是从过汗津伤的病理说明伤津的病证。液有充盈骨腔，补益脑髓，滑润关节的作用，如果液耗损不能充养骨髓，则骨失所养而“胫酸”，脑失充养则“脑髓消”“耳数鸣”；关节失其润滑而见“骨属屈伸不利”，液不营养皮肤则色夭等症状。血为心所主而其华在面，血虚不能充养于面则面色苍白无华，这是从血脱患者的面色变化来观察病情，故“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚”。脉是血之府，血虚必然导致脉管空虚，故经文虽然没有说明“脉脱”的病候，但血虚则脉虚，“其脉空虚”为血脱和脉脱共有的病候。“六气”不足病候既为临床诊断气血精津病变提供依据，如由面色苍白，夭然不泽诊断血虚，从出汗过多考虑病人津液亏损等，亦为从补益气血精津入手治疗“六气”病变提供思路。2.“六气”源于一气而各有部主六气都是生命活动所必需的基本物质，均分别与脏腑有相应的主属关系，如肾藏精，主五液；心主血；脾统血；肺、胃关乎津液代谢等。由于六气所主属的脏腑之间存在互相资生、相互制约的关系，因而六气之间也可以互相化生，如精化气，津入脉为血的必要补充，津液、气血均同源等。这一理论对临床治疗六气病变有一定的指导意义，如精衰者补肾，血虚者补益心脾等，就是从调治其相关脏腑入手达到治疗目的。“六气”源于“一气”，即胃中水谷之气，这一观点体现了“脾胃为后天之本”的精神，同时也体现了中医学的整体观。因而临证时对于六气受损所致的病证不能孤立看待，亦应考虑脾胃与它们的关系。四五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣，分爲三隧⑴。故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之於脈，化以爲血，以榮四末，内注五藏六府，以應刻數⑵焉。衛氣者，出其悍氣之慄疾，而先行於四末分肉皮膚之間而不休者也。晝日行於陽，夜行於陰，常從足少陰之分⑶間，行於五藏六府。（《靈枢?邪客》）[1]三隧：指上焦、中焦和下焦。张介宾曰：“隧，道也。糟粕之道出于下焦，津液之道出于中焦，宗气之道出于上焦，故分为三隧。”[2]以应刻数：古代用铜壶滴漏法计时，一昼夜为一百刻营气一昼夜运行人身五十周，每周用时两刻，共一百刻，故谓“以应刻数”。[3]常从足少阴之分：指足少阴肾经和足太阳膀胱经的交接处卫气昼行于阳二十五周，从足太阳膀胱经始；夜行于阴二十五周，自足少阴肾行，每周均交会足少阴肾经一次，故谓常从足少阴之分。宗气、营气、卫气虽然都是水谷化生，但由于性质不同，它们的循行及作用就有一定的差别。宗气积于胸中，出于喉咙，贯心肺，能司呼吸，助心肺行气血；营气行于脉中，化生血液，营养周身。卫气白天行于阳，夜晚行于阴，具有抗御外邪的作用。这些理论，对于临床治疗宗气下陷所致的气短懒言、声息低微；营卫虚损所致自汗；卫气运行失常导致的睡眠障碍都有重要的指导意义。黃帝曰：余聞腸胃受穀，上焦出氣⑴，以溫分肉，而養骨節，通媵理，中焦出氣如露⑵，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤爲血，血和則孫脈先滿溢，乃注於絡脈，皆盈⑶，乃注於經脈。陰陽已張，因息乃行⑷，行有經紀，周有道理，與天合同，不得休止。（《靈樞?癱疽》）[1]上焦岀气：上焦宣发布散卫气。气，指卫气。[2]中焦出气如露：中焦化生营气滋润营养全身，如同雨露灌溉草木。气，指营气。[3]皆盈：《甲乙经》作“络脉皆盈”四字。义畅。[4]阴阳已张，因息乃行：阴阳诸经的血气充盛，随呼吸运动有规律地循行。阴阳，指阴经阳经，即全身经脉。张，充盈、旺盛。卫气营血来源于水谷精微。卫气由上焦宣发，布散全身，具有温煦肌肉媵理及关节的作用。营血化源于中焦，随呼吸运动有规律地循行在经脉之中。水穀皆入於口，其味有五，各注其海⑴，津液各走其道。故三焦岀氣⑵,以溫肌肉，充皮膚，爲其津；其流⑶而不行者，爲液。天暑衣厚則媵理開，故汗出；寒留於分肉之間，聚沫⑷則爲痛。天寒則媵理閉，氣濕(5)不行，水下留⑹於膀胱，則爲溺與氣。（《靈樞?五瘾津液別》）[1]各注其海：水谷精微分别输注于人身的四海。[2]三焦出气：水谷精微及其化生的气血营卫等均由三焦转输而布散于全身如宗气出于上焦、营气出于中焦、卫气出于下焦等。三，《甲乙经》《太素》均作“上”。可参。[3]流:《甲乙经》《太素》均作“留”。可参。[4]聚沫：津液受寒凝聚而为水湿痰饮。沫，水湿痰饮。[5]湿：《甲乙经》《太素》均作“涩”。可参。[6]留：《甲乙经》《太素》均作“流”。可参。津液由水谷精微所化生，通过三焦气化运行全身。津清稀流动，能够温润肌肉，充养皮肤；液稠浊，留而不行，能濡润关节、孔窍。津液通过代谢，分别转化为汗、尿、唾、泣、髓，对人身体液、体温等进行整体调节，并起着滋润孔窍，滑利关节，补益脑髓的作用。津液气化代谢不仅与脏腑功能有关，还受自然四时阴阳变化的影响和制约。如天气炎热或衣着过厚时，媵理疏松，汗孔开泄散热降温；天气寒冷时，媵理致密，尿多而汗少，保持体温恒定。通过津液代谢的调节作用，可以维持人体与外环境协调统一，体现了“人与天地相参”的整体观。第三节五脏藏神神是生命活力的表现。《素问?阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。《灵枢?本神》提出“血脉营气精神，此五脏之所藏也”，五脏藏精气，也藏神，精气是神活动的物质基础，神的活动又能调节五脏功能而化生精气，故五脏又称五神脏。精气神为人身三宝，精是本源，气为动力，神乃主宰，三者在脏腑功能的作用下，衍生出血与津液等维持生命活动的基本物质。所以《素问?移精变气论》强调“得神者昌，失神者亡”。一黃帝問於岐伯曰：凡刺之法，先必本於神。血脈營氣精神，此五藏之所藏也。至其淫泆⑴離藏⑵則精失，魂魄飛揚，志意恍亂，智慮去身者，何因而然乎？天之罪與？人之過乎？何謂德、氣、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、慮？請問其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者氣也⑶，德流氣薄而生者也⑷。故生之來謂之精(5)，兩精相搏謂之神⑹。隨神往來謂之魂⑺，并精而出入者謂之魄⑻，所以任物者謂之心(9)，心有所憶謂之意(10)，意之所存謂之志(11)，因志而存變謂之思(12)，因思而遠慕謂之慮(13)，因慮而處物謂之智(14)，故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如是則僻邪不至，長生久視(15)。（《靈樞?本神》）[1]淫泆：指七情太过，任意放恣之意。[2]离脏：五脏所藏之精气神离散失守。[3]天之在我者德也，地之在我者气也：天地自然具有孕育生命的法则与物质。德，自然规律。气，成形的物质。[4]德流气薄而生者也：天德下流，地气上交，阴阳相错，升降相因，才有生化之机。流，流动,薄，相交。[5]生之来谓之精：育成身形的最初物质叫作精。[6]两精相搏谓之神：言父母精气相结合产生新的生命体。两精，父母精气。相博，相交的意思，神，生命活力。[7]魂：精神活动的一种表现形式，属狭义之神的一种，随神而往来。[8]魄：形体固有的感觉、运动及其他本能行为，附形并精而存在。[9]任物者谓之心：心接受外物的刺激,担任认识与分析外来刺激之职任，担当。[10]意：为心认识事物的第一步（记忆），由追忆而萌动一个意念。[11]志：意念确定，形成志向。[12]思：志向确定.反复计度联系。[13]虑：扩大思考范围，远近比较，多方分析，即深谋远虑之意。[14]智：经全面分析综合，对事物作出最后判断并进行处理，称为智。这是思维的最后一步。[15]长生久视：指寿命延长，不易衰老之意。1.“凡刺之法，先必本于神”的含义神是人身之根本，是生命活动的外在表现。经文提出“血脉营气精神，此五脏之所藏也”，说明神以气血等为物质基础，通过五脏所化生，是脏腑、气血盛衰的外在表现。神可以通过机体的形态、面部表情、眼睛神采、言语气息等各方面的信息表现出来。“凡刺之法，先必本于神”包括两层含义，一是针药须得神应方能起效，所以在针刺等治疗时必须观察神的盛衰得失；二是针刺效果会受到患者精神状态的影响，所以在针刺过程中医生需要了解患者的精神活动。2.人的认知思维过程生命之神由两精相搏而产生，精是物质基础，神是生命活力，形精相依而存在。魂是建立在神气活动基础上逐步发展完善的一种有意识的心理活动，包括感知觉、思维、意志及有意识的动作、睡眠等，魂若离开神的支配，可出现幻觉、梦魇等症状。魄是与身俱来的一种本能感觉及动作，包括一些非条件反射性动作和耳听、目视、冷热痛痒等感觉，魄必须依附于形体而存在。魂与魄均是精神活动中有关感觉及反应的一部分。完整的生命必须具备思维与认知能力，人在后天生命活动中，逐渐形成了从感性到理性、由低级到高级、由表象到实质的认知思维过程。“所以任物者谓之心”，《灵枢?本神》将复杂的精神活动、思维过程定位于“心”，即心具有接受外界刺激、统领精神活动的作用。思维过程可以概括为：“心有所忆谓之意”，接受外界刺激（记忆），产生意念；“意之所存谓之志”，意念积存，逐渐形成定见；“因志而存发谓之思”，围绕这一认识，反复酝酿思考；“因思而远慕谓之虑”，在反复思考的基础上进行由近及远、由浅入深的推想，并对未来和结果加以预测；“因虑而处物谓之智”，经过周密的思考，做出恰当的判断和处理。可见意志思虑智是在心接受外界刺激的基础上，对外界事物作出判断分析，完成学习记忆的过程，是对人类认识、思维、意志等心理活动的概括。是故怵惕⑴思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止⑵。因悲哀動中者,竭絕而失生⑶。喜樂者，神憚散⑷而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩憚而不收。心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破?脫肉，毛悴色夭，死於冬。脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂(5)，四肢不舉，毛悴色夭，死於春。肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正⑹，當人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死於秋。肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人⑺，皮革焦，毛悴色夭，死於夏。腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以俛仰屈伸，毛悴色夭，死於季夏。恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下。是故五藏主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。是故用針者，察觀病人之態，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者以傷⑻，針不可以治之也。（《靈樞?本神》）[1]怵惕：张介宾曰：“怵，恐也。惕,惊也。”[2]流淫而不止：张介宾曰：“流淫，谓流泄淫溢，如下文所云恐惧而不解则伤精，精时自下者是也。[3]竭绝而失生：谓内脏之气竭绝而丧失生命。[4]惮散：形容神气耗散。惮，惊畏。散，涣散。[5]悗乱：悗，烦闷。乱，胸膈苦闷烦乱。[6]魂伤则狂忘不精，不精则不正：张介宾曰：“肝藏魂，悲哀过甚则伤魂.魂伤则为狂为妄而不精明，精明失则邪妄不正。”《脉经》《甲乙经》“忘”均作“妄”。可参。[7]意不存人：张介宾曰：“意不存人者，傍若无人也。”[8]五者以伤：《太素》作“五脏已伤”。可参。1.情志过激的致病特点情志是神的重要表现形式，其活动以五脏精气为物质基础，但由心主管，与其他脏腑气机关系密切，因而情志致病有一定的特点。情志过激，先伤心神，心藏神，主神明，所以，情志过激首先导致心神功能失调，而出现一系列神志异常的变化。如“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止”“喜乐者，神惮散而不藏”“盛怒者，迷惑而不治”“恐惧者，神荡惮而不收”。表明不仅喜乐太过伤心，而且思虑、盛怒、惊恐等情志太过亦先伤心神。既伤心神，亦伤他脏，如“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”，表明情志内伤首先导致心神受损，继而伤及形体及其他脏腑。其次，情志伤最容易导致气机紊乱，如《素问?举痛论》所论九气致病里情志就占了6个，说明情志与气机的关系十分密切，经文指出“愁忧者，气闭塞而不行”等，也都说明同样的道理。2.情志病的预后五脏藏精气神，情志过激伤及五脏，可以导致精气神的损伤。如经文所言五脏神伤，出现“毛悴色夭”，表明精尽气耗神竭，病情危重，故经文进一步提出“五者已伤，针不可治”。提醒医家对于临床某些疾病的治疗，必须了解神的得失，并注重解除患者的精神致病因素，这是与“凡刺之法，先必本于神”的呼应，与《素问?汤液醪醴论》提岀的“神不使”是同样道理。肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五藏不安，實則腹脹經溲不利⑴。心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝胸盈仰息⑵。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五藏不安。必審五藏之病形，以知其氣之虛實，謹而調之也。（《靈樞?本神》）[1]经洩不利：二便不利。经，即“泾”，指小便。前澳指小便，后洩指大便。[2]胸盈仰息：即喘促有声.胸部胀满，仰面呼吸。五神以五脏所藏的血、营、脉、气、精为物质基础，所以五脏功能有别，虚实证候也各有特点，五脏虚实既是精气的病变，也会影响到精神情志；同理，精神情志的失常，也会影响精气运行失常从而导致脏腑病变。心为神明之主，肝主调达情志，故凡五脏虚实病变，尤以心肝两脏病变最易伤神。如“肝气虚则恐，实则怒”“心气虚则悲，实则笑不休”。脾肾两脏分别为先后天之本，故脾肾之病均可直接影响诸脏，出现“五脏不安”，从而彰显了脾肾二脏的重要性。肺主气，司呼吸，所以，肺的虚实证也更多反映在呼吸异常方面。二人之血氣精神者，所以奉生而周於性命⑴者也。經脈者，所以行血氣而營陰陽⑵，濡筋骨，利關節者也；衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關阖者也；志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。是故血和則經脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關節清利矣；衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腹理緻密矣；志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣；寒溫和則六府化穀，風痹不作⑶，經脈通利，肢節得安矣。此人之常平也。（《靈樞?本藏》）[1]奉生而周于性命：奉，养也。周，周全、保全。[2]营阴阳：营运气血于三阴三阳之经。营，营运。[3]风痹不作：人体外不受风邪之犯，内不生气血闭阻。《灵枢?寿夭刚柔》云：“病在阳者命曰风，病在阴者名曰痹，阴阳俱病命曰风痹。”风，风邪。痹，气血闭阻不通。血气精神能够滋养身体，保全生命；经脉是运行气血的通道；卫气既能温煦肌肤腠理，也可温养脏腑组织。志意是后天形成的一种自我调控能力，具有统摄精神，适应寒温变化，调节情志的作用，既是精神活动的一部分，又对精神活动，特别是情志思维活动具有调控作用。经文强调血气和使人气血调畅、脏腑安和、经脉通利，保持内环境的和谐；志意和使人情志调畅、精神安定，达到心理状态的平衡；寒温和内可使脏腑各守其职，外可使人与自然协调，达到内外环境的统一，不受邪气侵犯。可见只有脏腑、经络、气血津液各方面都保持协调才能维持“阴平阳秘”的正常生理状态。后世医家在此基础上提出阴阳气血“得和则为正，失和则为邪”的论点，对诊断和辨证都有重要的指导意义。平人則不然，胃滿則腸虚，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五藏安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水穀之精氣也。（《靈樞?平人絕穀》）正常人胃肠协调配合，水谷得以化生为精微物质以充养五脏，则五脏功能正常，气血运行通畅，形体健康，精神聪慧，即神也由水谷精微所化，如《素问?八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养也。”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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