选自：中华妇产科杂志年2月第53卷第2期

作者：黄智敏张晓艳赵慧慧张波曾鸣邢昌赢孙彬

患者37岁，因“异位妊娠”于年2月1日在外院接受一次性肌内注射甲氨蝶呤80mg，次日出现恶心呕吐；第4天血肌酐（SCr）.0μmol/L，尿素氮（BUN）13.47mmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）40.0U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）43.4U/L，血常规示白细胞计数（WBC）7.59×/L，血红蛋白（Hb）94g/L，血小板计数（PLT）×/L；病程中尿量未见减少，每日约ml。既往有慢性乙型肝炎病史，用药前肾功能不详。第6天SCr.2μmol/L，BUN21.16mmol/L，ALT94.8U/L，AST.3U/L，WBC9.46×/L，Hb89g/L，PLT×/L，遂签署知情同意书后行股静脉导管临时置入，予间断高通量血液透析，血流量ml/min，透析液流量ml/min，低分子肝素U抗凝。第7天开始出现多发口腔溃疡、皮肤破溃；因患者出现急性造血功能停滞，骨髓穿刺检查报告示粒系、红系、巨核系增殖减低。第12天检测血甲氨蝶呤浓度为0.μmol/L，不断调整肝素用量，并转至血液科层流病房，行床边间断静脉-静脉高通量血液透析治疗，透析过程中血流动力学稳定。第24天，2d未行透析，但SCr降至.6μmol/L、BUN为25.03mmol/L，停止透析；ALT23.3U/L，AST13.0U/L，WBC3.97×/L，Hb71g/L，PLT69×/L，甲氨蝶呤血药浓度为0.μmol/L。甲氨蝶呤血药浓度逐渐减低，至第32天检测不出。病程中患者出现严重的胃肠道黏膜病变，肝功能损害，严重感染。第11天给予亚叶酸钙解救；病程中给予护肝，比阿培南、替考拉宁抗感染治疗。第32天，复查SCr80.6μmol/L，BUN8.41mmol/L，ALT32.9U/L，AST23.9U/L，WBC11.42×/L，Hb87g/L，PLT×/L。第天复查肝肾功能、血常规结果均正常。第26天检测MTHFR基因CT位点为TT基因型，提示为突变纯合型，MTHFR基因AC位点为AA基因型，提示野生纯合型，GSTP1基因AG位点为AA基因型，提示野生纯合型。

甲氨蝶呤是治疗异位妊娠的经典治疗手段之一。中小剂量甲氨蝶呤引起急性肾功能衰竭较少见[1]。本例患者低剂量甲氨蝶呤使用后发生了多系统损伤，考虑为基因异常所致，筛查MTHFR基因CT位点为TT型，其甲氨蝶呤使用后毒性反应的发生率较CC型明显增高[2-3]。由于甲氨蝶呤经肾脏代谢，Kelly等[4]报道了1例规律透析患者异位妊娠后接受50mg/m2甲氨蝶呤治疗，最后由于严重的骨髓抑制、呼吸窘迫综合征而死亡。本例患者骨髓抑制发生在患者肾功能损伤之后，肾功能损害后延缓了甲氨蝶呤的代谢，加重了甲氨蝶呤的毒性反应。甲氨蝶呤血药浓度的监测提示患者甲氨蝶呤的代谢明显延长。文献报道，甲氨蝶呤使用后72h，甲氨蝶呤血浆药物浓度为0.1μmol/L时，发生甲氨蝶呤毒性反应的比率明显增高[5]。甲氨蝶呤的血浆白蛋白结合率为50%，甲氨蝶呤可以通过高通量的血液透析部分清除[6-7]，发现肾功能损伤后应及早进行透析。羧肽酶G2能降解甲氨蝶呤为无毒产物，为治疗甲氨蝶呤引起急性肾功能损害的有效药物[5]，但在中国尚未上市。

中小剂量的甲氨蝶呤在基因异常的情况下仍有可能发生肾损伤，筛查基因型及监测甲氨蝶呤的血药浓度，以及监测肝肾功能、血常规的变化是很重要的。

参考文献：略

本文编辑：沈平虎