西医诊治慢性肾衰的国内外进展

1、慢性肾功能衰竭或慢性肾脏病的最新诊断根据

1、明确病因

v1、肾小球肾炎：弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性、局灶性肾小球硬化性膜表性肾病、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿、肺出血肾炎综合征、硬皮病

v2、慢性肾盂肾炎

v3、肾血管疾病肾小动脉硬化恶性高血压肾动脉狭窄深静脉血栓形成

v4、代谢疾病糖尿病高钙血症痛风高草酸尿症胱氨酸尿症

v5、肾毒性伤害镇痛剂伤害重金属中毒：铅、铬、金、汞

v6、阻塞性输尿管狭窄膀胱颈阻塞神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱反流结石肿瘤腹膜后纤维化

v7、肾结核

v8、结节病

v9、异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症

v10、遗传性或先天性肾病变多囊肾骨髓质囊性病眼耳肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管酸中毒肾发育不良

v11、其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎

2、明确急性慢性

鉴别点

CRF

ARF

病史

病史长，进展缓慢，有长时间肾脏病或影响肾脏的全身病史

病史短，起病急剧，有ARF的肾前、肾后和肾性病因史

贫血

明显、严重

无或轻度

夜尿频多

常有

常无

2、慢性肾衰分期（严重程度）

1、目前慢性肾脏病（CKD）定义

v肾伤害≥3个月（肾伤害指肾脏结构或功能异常），伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下落，表现为以下之一：

v病理异常；

v肾伤害指标，包括血或尿成份异常，或影象学检查异常；

v或GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾伤害。

2、慢性肾脏病（CKD）分期

3、西医的目前整体医治

v1、避免功能进一步伤害，去除加重肾衰的加重因素。

v2、积极医治原病发，适当减轻工作，公道休息

v3、饮食疗法：

v4、纠正水，电解质，酸碱平衡

v5、积极医治并发症

v6、氮质分解物的清除、吸附

v7、透析和移植（终末期）：透析适应症：明显临床症候：心衰，房颤，精神，神经系统异常，严重水肿，肺水肿等，检查指标：尿素氮30mmol/L，肌酐umol/L，血钾6.5mmol/L，CO2CP15mmol/L

西医肾功能衰竭的原则与措施

v8、终止或减缓肾功能进行性衰竭的速度

v9、避免额外的肾脏伤害

v10、保持机体的营养状态

v11、避免或减少CRF/尿毒症的并发症

血压控制多少为达标？

糖尿病和非糖尿病CKD患者，尿蛋白排泄率小于30mg/24小时，降压目标为/90mmHg,-成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，尿白蛋白排泄率大约30mg/24h,血压控制在/80mmHg。

高血压伴肾脏病的目标值小于/80mmHg，伴随尿蛋白大于1.0g/d,目标是/75mmHg。

选用降压药物有要求吗？

种类根据肌酐水平《3mg/dl，（大约umol/L左右），首选ACEI及ARB经肝肾双通道水平结合冬季处理高血压方面，同时对肾脏有长时间保护左右。如高于上数值，选用CCB，复方，倍他乐克等其他种类降压药物。

降压药物的不良反应?

vACEI及ARB类高血钾

vCCB类心慌面红足踝水肿

v中枢类便秘体位性低血压，乏力嗜睡

vB阻剂心动过缓，掩盖低血糖，哮喘病人慎用。

v利尿剂尿酸升高，电解质紊乱

促红素可治疗肾性贫血

促红素作用及副作用有哪些？

v延续血红蛋白蛋白g/L,血细胞比容33%，使用促红素，但有对人蛋白高敏者，高血钾，癫痫者慎用。促红细胞生成素医治肾性贫血，西医认为对肾功能影响不大，但临床上视察下来毕竟有增加血液粘稠度可引发脑和心脏的小动脉构成血栓，有患者会产生头痛，心绞痛，乃至水钠潴留。升高血钾，升高血压等影响，从而加重肾衰。

肾衰饮食原则?

v两高（高必须氨基酸g/d,高热量35千卡/kg。d）

v两低（低蛋白0.5g/kg.d,GFR20-.6；10-..4小于..4，低磷《mg/d），

vA-酮酸的疗法LPD+EAA或LPD+酮酸疗法

v两适当(适当维生素B、D、E、叶酸及微量元素，锌铁)

v（GFR20ml/min）开同逐日3次，每次片用餐期间整片吞服，配合逐日不超过40g蛋白饮食，可长时间服用。

v饮食中豆制品可否实用，动物蛋白及植物蛋白比例。?

v初期可以少许实用豆制品，大概每天1两左右。晚期最好不食用。动物蛋白及植物蛋白比例%：%

预防加重肾衰发展的可逆因素？

可逆因素

v原病发还没有控制仍在活动

v饮食控制不严，蛋白质摄取多

v有效血容量不足，严重呕吐，腹泻，利尿，失血。

v蛋白尿控制不良：发现肾脏病的指标，也是加重肾脏病损伤指标。

v高血压高血糖高血脂

v尿路阻塞

v肾损药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙、两性霉素等），非甾体消炎，环孢素、FK，抗癫痫药物，某些麻醉剂，重金属累。

v某些中药：关木通，防己，马兜铃等

v全身及尿路感染

v可逆因素中感染问题抗生素使用大家都很担心问题。我们建议用中药（口服小柴胡，清开灵，静脉喜炎平，中药煎剂），如必要用抗生素选用

v肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用（首推青霉素、头孢呋辛、头孢曲松）

v可选用，按原医治量或略减量

v莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑

v可选用，剂量需中等度减少者

v青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*

v避免运用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量运用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶

不宜用者：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸.

痛风医治？

v痛风急性期用药非甾体消炎药、激素、秋水仙碱。

v急性期控制后2周开始加用下面药物

到了尿毒症阶段，肾脏替换医治.血液透析好，腹膜透析好，还是肾移植好？

腹透还能最大限度地保存“残余”肾功能，让患者保持一定尿量，可放心肠喝水。腹透清除毒素及水份比血透平稳、起伏小更容易被患者耐受，而且不需要体外血液循环，还能避免穿刺的痛苦和由静脉穿刺带来的并发症，避免由血管内瘘而引发和加重的心衰。特别适用于低血压、低血容量，有心血管疾患的病人，又因不用肝素还适用于有出血偏向的患者，许多不能做血透的患者可做腹透。固然，腹透一旦不能无菌操作易发生感染引发腹膜炎，还有腹透会致使大量蛋白质流失，需要控制好蛋白质的摄取量。

血透和腹透价格上的区分：如果从价格上看，血透比腹透贵15%。腹透比血透还有一个优点是，患者本人或家属经过训练后可自行在家操作，许多患者可以进行家务、短途旅行，乃至参加工作。专家强调，在终末期肾脏出现尿毒症临床表现时，透析医治首选腹透，不能做腹透者再斟酌血透，如果先做血透，后感觉不适，想做腹透的话，条件就不允许了。所以，患者还是要根据本身情况选择透析方法.

肾移植的适用症:

v需要岁为好，健康，无意血管系统，无感染，无病毒肝炎，无消化系溃疡，配型良好。如高龄的病人，如果，心肺和主要脏器功能正常，血压安稳，精神状态良好，也可斟酌移植。最好原病发肾脏病引发，多见肾小球肾炎，肾盂肾炎及间质性肾炎，糖尿病肾病，多囊肾，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。符合以上条件可到器官移植中心救治。

v换肾的时机要透析月.目前最快可以血透1个月便可血透。

肾移植禁忌症

v急慢性感染为控制

v活动性结核

v活动性肝炎

v未愈合的上消化道溃疡

v恶性肿瘤无瘤存活两年以上方可手术

v精神病

v未纠正的心衰.