概要

近日，我科治疗了一名急性肾衰竭的年轻患者，该患者入院时高度浮肿、尿少、气短，入院时查肾功：肌酐高达umol/L，我们通过中西医结合治疗及ICU的协助治疗下，患者恢复良好，在未进行透析的情况下2周后患者出院时肌酐已降至正常69umol/L，且尿量已恢复正常出院。

病史简述

患者丁某为34岁女性，1月前外出旅游1周回家后出现颜面浮肿，起初以为是劳累所致，但休息后并未缓解，继而出现全身水肿，尿量减少，每天尿量不足ml，医院就诊，查肾功肌酐最高可达umol/L左右，行肾穿刺活检提示：系膜增生性肾小球肾炎伴节段硬化，不除外FSGS，急性肾小管损伤，给予“环磷酰胺冲击治疗及口服他克莫司”抑制免疫治疗后患者症状一度有所缓解，但旋即又出现反复，再次出现水肿，尿少，患者于年3月20日由轮椅推至肾病科王维英主任医师门诊处求助，王维英主任医师仔细询问患者病史及查看化验结果后，当即联系肾病科病房收治患者入院，交由陈小燕副主任医师主管。患者入院时全身水肿，腹胀，腹大如鼓，动则胸闷、气短，纳差。入院时查体：血压/90mmHg，双肺呼吸音低，右肺呼吸音消失，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿。入院后查尿常规：蛋白3+，潜血2+，管型32.47/ul，红细胞38.3/ul，心肌损伤：CK-MB11.5ng/ml，高敏肌钙蛋白57.9pg/ml，肌红蛋白＞ng/ml。血常规：白细胞7.2×/L，中性粒细胞90%，血红蛋白g/L。肾功：肌酐umol/L，尿素31.09mmol/L。肝功：总蛋白38.6g/L，白蛋白12.3g/L。心电图：窦性心律，电轴右偏，窦性心动过速，肢导低电压，腹部B超：右肾下极回声减低区，考虑血肿，双肾实质回声增强，血流充盈差，考虑肾功能损害，腹水（大量），双侧胸腔积液。入院诊断：急性肾功能衰竭急性肾小管损伤系膜增生性肾小球肾炎甲状腺功能减退症右肾包膜下血肿。患者大量蛋白尿，低蛋白血症，肌酐高，心肌损伤，结合肾脏病理患者既有肾小管损伤、间质损伤，又有肾小球损伤，加之过度利尿引起的肾灌注不足等，多种原因导致的急性肾功能衰竭，患者如此年轻，何如在短时间内恢复肾功能，摆脱透析，摆在我们面前的是一个很大的难题!

诊疗经过

入院后王维英主任医师组织全科医生讨论，大家一致决定，给患者肾脏减负，面对患者10余种包括免疫抑制剂、利尿剂等之类的药物通通停止，暂时停止免疫抑制剂治疗，只留下激素强的松50mg1次/日口服，口服优甲乐50ug纠正甲减，以及口服钙片预防激素引起的骨质疏松，中医辨证为水肿脾肾阳虚证，给予真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减以温阳利水，泻肺平喘，加之中药穴位贴敷治疗以温肾通络，患者于3月21日中午胸闷、气短加重，出现低氧血症，氧饱和度下降至90%，胸部CT提示右侧大量胸腔积液，左肺少量胸腔积液，患者胸部CT提示右肺已被胸水挤压导致肺不张，经ICU会诊后转入ICU治疗，转入后行胸腔、腹腔积液穿刺引流，患者于3月22日出现发热，血培养回报革兰氏阴性杆菌，在ICU经过抗感染，止咳化痰，输注白蛋白，抗凝，抗血小板聚集，调脂稳斑，口服激素等对症治疗后症状减轻，在ICU治疗4天后转回我科继续治疗，转回我科后拔除胸腔及腹腔引流管，继续口服强的松抗炎，抗感染，间断输注白蛋白提升蛋白以及纠正甲减，预防骨质疏松等对症治疗，中医加强辨证治疗，不断调整中药方剂，同时予中药穴位贴敷、塌渍等外治疗法，在医务人员精心调治下患者一天天好转起来，慢慢下地行走，在不用利尿剂的情况下尿量恢复至24小时1ml左右，治疗近2周后复查患者肾功正常，血常规正常，肝功提示白蛋白13.2g/L仍低，尿蛋白定量.2mg/24h。患者尿量已恢复正常，提示肾小管功能已恢复，肾小球炎症仍需要口服激素及中药继续治疗，这就需要长期的门诊随访治疗，予患者交代出院后注意事项并将服药单、饮食单交至患者手中后患者顺利出院。

经验总结

综观本病例给我们带来了很多启示：急性肾小管损伤可以引起急性肾衰竭及一系列临床综合征，导致死亡率和住院率升高，并给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。急性缺血、缺氧或中毒时,肾小管上皮细胞脱落，一方面脱落的上皮细胞堵塞肾小管造成尿量减少和管内高压;另一方面裸露的基底膜使小管内液反渗入组织,继而进入血液。由于管内净水压的增高,又使肾小球滤过率下降。急性肾功能衰竭（也叫急性肾损伤）是指48小时内发生的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织学检查异常，时间不超过3个月。其诊断标准为：血清肌酐（SCr）绝对值在48ｈ内增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）；或较基线值升高≥50%（增至1.5倍）；或持续６ｈ以上尿量＜0.5ml／（ｋｇ·ｈ）。因此，加强对高危患者SCr水平连续监测，详细记录急性起病患者的尿量是急性肾衰竭早期诊断的重要环节。急性肾衰竭的主要易感因素包括：肾脏灌注减少，见于有效循环血量不足的患者，如各种体液丢失，心功能不全，此外还有严重感染、创伤和老龄。对于急性肾小管损伤导致的急性肾功能衰竭治疗原则是祛除病因，支持治疗以防止并发症以及促进肾功能恢复，糖皮质激素可加快肾功能的恢复，大约有1/3患者需要透析支持治疗，抗肾小球基底膜抗体阳性者，可以考虑采用血浆置换，治疗过程中注意维持水、电解质、酸碱平衡，保持机体内环境稳定，严密观察尿量的变化，注意出入量的平衡。

作者风采

陈小燕，女，副主任医师，硕士研究生，陕西省名中医王维英学术经验继承人，年毕业于陕西中药大学中医内科专业获得医学硕士学位，毕业后从事肾病科及其相关免疫病及代谢病临床工作至今，于核心期刊发表论文10余篇，曾赴西安交大一附院肾病科进修半年。擅长治疗：血尿、糖尿病、慢性肾脏病、糖尿病肾病、过敏性紫癜。

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