大家好，我是山东中医院泌尿外科庄建医生！

我科近期收治10余例复杂性肾结石，包括单肾鹿角型结石、双肾完全性鹿角型结石、尿流改道术后肾输尿管结石、旋转不良肾肾结石等，合并脓肾、感染性休克、肾功能不全等。

现将一例青年女性双肾完全性鹿角型结石合并脓肾、肾衰的病例向大家汇报。

张某，女，42岁，从未进行健康体检，自述尿量正常，具体不详，2月前因“肺炎”医院住院，行彩超、肾功等辅助检查诊断为“双肾结石、慢性肾衰竭（尿毒症期）”，肌酐大于，给予血透、抗感染等治疗，医院认为处理双肾结石对于肾功能恢复无意义，故未处理结石，一直定期行血液透析治疗。后于我科就诊，行泌尿系结石CT提示双肾完全性鹿角型结石（如下图）、血常规白细胞正常、贫血，尿常规白细胞p/ul，PCT0.35，肾功能：肌酐。余心肺等功能基本正常。

一、患者是否有手术的必要？

患者自述在发病前尿量正常（具体不详），我们考虑患者尿毒症原因仍为急性肾衰导致，可能为梗阻加重+感染致短期内肾功能急剧下降，经积极抗感染、保肾、清除结石梗阻等措施，加上患者比较年轻，肾功能恢复能力较强，肾功能应会好转，可能不需透析，但仍会肾功能不全；同时考虑双肾脓肾可能性，如不处理，极有可能出现感染加重，甚至感染性休克；所以我们认为此患者具有手术必要，手术的主要为清除结石、解除梗阻、控制感染、保护残存肾功能或恢复部分肾功能。

但是我们都知道，此手术极为复杂、风险大、费用高、周期长，也可能因为手术等导致更严重的并发症。

患者及家属手术意愿强烈，同意手术。

二、先造瘘OR直接碎石？

患者目前双肾脓肾可能性极大，尿常规白细胞p/ul，尿细菌培养+药敏提示大肠埃希菌，只对碳青霉烯类抗生素敏感，感染问题是目前最大的一关，我们有几个选择：1.双肾造瘘引流，同时给予抗感染治疗，感染控制后再分侧、分期手术；2.一侧肾造瘘，择期同侧手术，后根据情况再处理对侧；3.先给予药物控制感染，待感染控制后，直接分侧、分期处理结石。

考虑到患者目前肾功能已经明显受损，需要及时解除梗阻，保护肾功能；为完全性鹿角型结石，从CT看结石延伸至肾盂输尿管连接部，梗阻严密，单纯药物控制效果差；双肾脓肾可能性大，单纯药物控制效果差；综合以上原因，决定先行双肾造瘘引流。

入院第一天行双肾造瘘引流术，术中先行右侧手术，穿刺后证实为脓肾（留取尿细菌培养+药敏），扩张至标准通道，使用超声负压吸引脓液，同时使用超声将穿刺肾盏、部分肾盂及连接部结石快速碎石清石，结石为明显的感染石，质地较为松脆，超声碎石清石效果好，术中不强行碎石，只打出空间，留置F20引流管，只起到引流效果即可，防止术中术后出现感染性休克等严重并发症。同法行左肾造瘘，同样证实为脓肾，亦留取尿细菌培养。

目前关键的步骤已经完成，下一步就是积极抗感染（美罗培南）、必要时再次透析等对症处理，择期行原通道或者多通道经皮肾镜碎石清石术处理结石，但需要注意的是，患者为感染石，需做到完全清石，并有效控制感染，否则结石短期复发的可能性极高，但是双侧完全性鹿角型结石单靠经皮肾镜很难取净，我们预计可能需要配合可视肾镜钬激光碎石或者术后配合输尿管软镜碎石钬激光碎石术、体外冲击波碎石术等将结石一网打尽。

术后3天内患者双肾造瘘管引流通畅，均尿量大于ml，但是术后第4天，因患者活动后造成引流管脱出肾外（患者体胖、留置引流管无气囊），术后在未透析的情况下，肾功能基本稳定（尿素氮左右），本计划行经皮肾镜，但是患者来月经，故给予拔除双肾造瘘管，行双侧DJ管置入术继续引流、控制感染、保护肾功能。

术后一直给予美罗培南1.0g静点q8h抗感染治疗，但是患者尿白细胞仍在0p/ul左右，权衡利弊后，入院第十天，行右侧经皮肾镜碎石清石术，穿刺肾中盏、标准通道、超声碎石吸引，一个通道将左肾中下盏结石碎石清石干净，术中探查发现患者肾盂空间小、各肾盏细长，需多通道碎石清石，但是患者生命体征不稳定，血压降至70/40mmHg,血氧饱和度90%、心率在次/分左右，经麻醉师调整后无改善，为保证安全，中止手术。

术后复查泌尿系CT如下，右肾中下盏清石完毕，上盏残留结石，并右肾包膜下血肿（碎石情况可看下一个视频）。建议患者出院休养。

1月后再次入院，考虑到右肾包膜下血肿可自行吸收，本次先处理左肾结石，探查发现左肾集合系统亦为肾盏细长型，术中行标准五通道经皮肾镜碎石清石术，将可视范围内结石碎石清石。

术后复查左肾上盏仍残留一大小1.0×0.8cm的结石。

经抗感染治疗后尿白细胞仍高达p/ul，术后10天再行右侧手术，术中发现右肾包膜下血肿基本消失，术中行标准两通道经皮肾镜碎石清石术将上盏残留结石碎石清石完毕，再使用可视肾镜穿刺右肾上盏残留结石，直接使用钬激光碎石。术毕。

术后复查双肾结石基本完全碎石清石干净，残留少量碎石，体积不大，考虑可自行排出。术后第二天肾功能肌酐，历史最低。

后续问题：

一、感染：长期口服抗生素控制感染至少半年。

二、肾包膜下血肿：观察1月，如无明显好转或者出现感染相关症状，则行穿刺引流术。

三.结石复发：定期复查，及时处理复发结石。

患者1月后复诊，敬请