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第一单元传染病学总论

　　概述：

　　传染病：是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。

　　感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。

　　传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。

　　传染病基本特征：

　　1.有病原体

　　2.有传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。

　　3.有流行病学特征

　　(1)散发性发病：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。

　　(2)流行：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。

　　(3)大流行：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。

　　(4)暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。

　　4.有感染后免疫：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫。

　　传染病临床特点：

　　1.病程发展的阶段性：

　　(1)潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。

　　(2)前驱期：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。

　　(3)症状明显期：在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。

　　(4)恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。

　　①再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。

　　②复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。

　　③后遗症：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。

2.常见的症状和体征：

　　(1)发热：(三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期);(五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热)

　　(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。

　　皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹(疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连(2、3日)，斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天)。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹

　　(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。

　　(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大

　　3.临床类型：急性、亚急性、慢性型、轻型、典型(中型、普通型)、重型、暴发型

　　传染病的诊断依据

　　传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。

　　流行病学资料包括：接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。临床表现包括症状、体征，起病方式等。实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。

　　一般实验室检查包括：血液、大便、小便常规及生化等。特异性检查包括：病原体的直接检出(肉眼或显微镜检查);病原体的分离培养(人工培养、组织细胞培养、动物接种等);病原体的核酸检测(多聚酶链反应、分子杂交等);病原体蛋白或抗原的检测(各种免疫学技术);病原特异性抗体检测(各种免疫学技术)。其他检查包括：内镜检查(如结肠镜、支气管镜等);影像学检查(如B超、CT、MRI等)、活体组织检查等。

　　例题：

　　1、传染病的基本特征是，除外：(e)

　　A.有特异病原体B.有传染性C.有感染后免疫

　　D.有流行病学特征E.有感染中毒症状

　　2、病原体侵入人体后，仅引起机体发生特异性的免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，临床上不显出任何症状、体征与生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。此种情况属于：b

　　A.病原体被清除B.隐性感染C.显性感染D.病原携带状态E.潜伏性感染

　　3、可用普通显微镜检查涂片来确定病原体而确诊的疾病是，除外：e

　　A.血液涂片检查微丝蚴B.骨髓涂片检查疟原虫C.皮肤淤斑涂片检查脑膜炎球菌

　　D.肝脏脓液涂片检查阿米巴原虫E.粪便涂片检查痢疾杆菌

　　4、下列发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列，依次为：(e)

　　A.猩红热、天花、水痘、麻疹、斑疹伤寒、伤寒

　　B.猩红热、风疹、水痘、麻疹、斑疹伤寒、伤寒

　　C.天花、水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒

　　D.水痘、天花、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒

　　E.水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒

第二单元病毒性肝炎

　　概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

　　一、病原学：

　　五型肝炎病毒简要对照

HAV(甲)

HBV(乙)

HCV(丙)

HDV(丁)

HEV(戊)

基因组

RNA

DNA

RNA

RNA

RNA

传播途径

消化道

血液/体液

血液/体液

血液/体液

消化道

慢性化否

否

是

是

是

否

血清学

抗HAV-IgM

HBVM

抗-HCV

HDAg

抗HEV-IgM

检测

抗HAV-IgG

抗HDV-IgM、抗HDV-IgG

　　二、流行病学

　　病毒性肝炎流行病学

　　㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

　　传染源：隐性感染者、急性期患者

　　传播途径：粪——口

　　易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

　　流行特点：

　　⑴HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。

　　秋冬季多见，全年散发。

　　易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。

　　⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。

　　春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。

　　㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)

　　传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者

　　传播途径：

　　①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺

　　②母婴传播：产道感染、产后哺乳、宫内感染

　　③日常生活密切接触：家庭聚集现象

　　④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒

　　易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫

　　流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多

　　三、发病机制与病理改变：

　　(一)发病机制：

　　1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。

　　2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：

　　⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者

　　⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过

　　⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎

　　⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎

　　3、丙肝：

　　⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④细胞凋亡

　　⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染

　　4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。

　　5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。

　　(二)病理改变：

　　1.基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱)

　　2.各临床型肝炎的病理特点：

　　(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。

　　(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：

炎症活动度(G)

纤维化程度(S)

级

汇管区及周围

小叶内

期

纤维化程度

0

无炎症

无炎症

0

无

1

汇管区炎症

变性及少数点、灶壮坏死灶

1

汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化

2

轻度PN

变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体

2

汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留

3

中度PN

变性，融合坏死或见BN

3

纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化

4

重度PN

BN范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)

4

早期肝硬化

炎症活动度(G)

纤维化(S)

轻度慢性肝炎

1~2

0~2

中度慢性肝炎

3

1~3

重度慢性肝炎

4

2~4

　　(3)重型肝炎：

　　①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。

　　②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。

　　③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。

　　(4)肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清;②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。

　　(5)其他：慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎

　四、临床表现：

　　㈠潜伏期

　　甲型肝炎，4w(2～6w)

　　戊型肝炎，6w(2～9w)

　　乙型肝炎，3m(1～6m)

　　丙型肝炎，40天(15～天)

　　丁型肝炎，4～20w

　　㈡急性肝炎

　　●急性无黄疸型肝炎：

　　①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。

　　②无黄疸，但可转为黄疸型。

　　③症状较黄疸型为轻。

　　④多数病例只有ALT活力增高。

　　⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复;少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。

　　●★急性黄疸型肝炎：

　　1、黄疸前期(1-21天;5-7天)

　　流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。

　　消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

　　期末尿色变黄：浓茶样

　　2、黄疸期(2-6周)：出现肝细胞性黄疸表现

　　①黄疸加深阶段，消化道症状重;

　　②黄疸减退阶段，消化道症状减轻;

　　③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。

　　3、恢复期(2周-4个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常

　　★急性肝炎各型临床特点

　　1、甲、戊型：

　　①起病相对较急，有明显症状

　　②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人

　　③不转化为慢性肝炎

　　2、乙、丙、丁型：

　　①起病相对较慢，无明显症状

　　②黄疸发生率相对较低

　　③可转化为慢性

　　㈢慢性肝炎

　　①肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者

　　②按病情轻重分为轻、中、重度

　　③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎

　　慢性肝炎分度：

　　①轻度

　　症状：轻度乏力、消化道症状、低热等

　　体征：可有轻度脾肿大

　　实验室检查：ALT反复轻度升高

　　预后：大多恢复，少数转为中度

　　②中度

　　症状：明显(消化、神经系统)

　　体征：肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣

　　实验室检查：A/G比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。

　　③重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。

　　㈣重型肝炎

　　五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。

　　临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA40%

　　症状：(四高)高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。

　　体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。

　　并发症：①出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血);②腹水(胸水);③肝肾综合征;④肝性脑病;⑤肝肺综合征;⑥严重感染;⑦电解质紊乱、酸碱失衡

　　●各种重型肝炎临床特点的比较

急性重型肝炎

亚急性重型肝炎

慢性重型肝炎

2周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA40%

急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现

脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关表现者

临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者

　　●重型肝炎的临床分期：

　　早：符合重型肝炎诊断的基本条件，无并发症，40%﹤PTA30%。

　　中：符合重型肝炎诊断的基本条件，有Ⅱ度肝性脑病，或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，30%﹥PTA﹥20%

　　晚：有难治性的并发症：肝肾综合征;Ⅱ度以上肝性脑病;消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑);严重感染;难以纠正的电解质紊乱;PTA20%

　　㈤淤胆型肝炎：又称毛细胆管型肝炎，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸

　　临床特点：

　　明显的皮肤巩膜黄染，有阻塞性黄疸的临床表现(大便颜色变浅;皮肤搔痒)

　　实验室指标的改变(DBIL/TBIL60%;尿胆红素阳性，

　　尿胆原阴性;γ-GT、AKP明显升高)

　　无明显消化道症状和乏力

　　㈥肝炎肝硬化：

　　①活动性：慢性肝炎活动的表现(ALT升高、乏力及消道症状明显、黄疸、白蛋白下降)肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现(腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。)

　　②静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

　　㈦特殊人群肝炎的表现

　　⑴小儿肝炎特点：多为隐性感染

　　①易成为无症状的携带者;

　　②有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。

　　⑵老年肝炎特点：黄疸多见、程度深、持续时间长;

　　①淤胆型多见;

　　②合并症较多;

　　③重型肝炎发生率高。

　⑶妊娠期肝炎特点：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见;

　　①可导致早产、死胎、畸形。

　　②合并戊肝死亡达30%以上。

　　③合并乙肝胎儿易受传染。

　　㈧各型肝炎临床转归

　　急性肝炎：

　　①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%～20%，最高达39%

　　②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎

　　急性丁型肝炎的临床转归

　　?急性HDV与HBV同时感染

　　急性起病，有HBV和HDV急性感染的标志物

　　疾病转归呈良性经过，慢性转化率约5%，

　　?HDV与HBV的重叠感染

　　在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV

　　使病情加重，甚至重型肝炎

　　慢性转化率高，约70%

　　慢性肝炎病毒感染：

　　?无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎

　　症活动者，预后良好，一般不会发展至肝硬化

　　?反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部

　　份(30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)

　　重型肝炎：预后差，病死率达70%以上

　　淤胆型肝炎：预后良好，慢性者可至胆汁性肝硬化

　　五、实验室检查：

　　(一)病毒性肝炎的实验室检查

　　肝脏受损的相关检查

　　肝功能检查

　　1、血清和尿胆色素

　　①血清胆色素：血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，重型肝炎患者TBIL≥μ?/L.

　　②尿双胆检测：尿胆原与尿胆红素均增加.

　　2、与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标

　　①血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差。

　　②凝血酶原活动度(PTA)：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.

　　③胆碱酯酶活性：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.

　　④血清白蛋白：降低程度与肝功能衰竭程度成正比

　　3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。

　　4、影像学检查：

　　超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。

　　CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。

　　●B超诊断慢性肝炎影像特点：

　　轻度：肝脾无明显异常改变

　　中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

　　重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀;肝表面欠光滑，边缘变钝;肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

　　●其他相关检查

　　①血常规

　　②尿常规

　　③生化指标检测：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸

　(二)病毒标志物检测：

　　1、甲型肝炎：

　　抗HAV-IgM现症感染。

　　抗HAV-IgG既往感染，获得免疫。

　　HAV颗粒粪便中检出。

　　2、乙型肝炎：

　　血清HBVM测定(三大抗原抗体测定)

　　HBV-DNA定量血清及肝组织均可检出。

　　HBV-DNAP不常用。

　　3、丙型肝炎：

　　抗HCV-IgM急性期及慢性感染复制期

　　抗HCV-IgG非保护性抗体，长期存在

　　HCV-RNA定量病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。

　　肝组织HCAg免疫组化法。

　　4、戊型肝炎：

　　抗HEV-IgM和IgG近期感染指标。

　　HEV颗粒粪便中发病2周内检出。

　　5、丁型肝炎：

　　血清HDAg急、慢性期均可检出。

　　抗HD-IgM急性早期、慢性感染HDV复制。

　　抗HD-IgG慢性HDV感染持续升高。

　　HBV+HDV(混合)抗HBc-IgM(+)。

　　HBV+HDV(重叠)抗HD-IgM(+)。

　　抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。

　　肝组织HDAg免疫组化法。

　　HDV-RNA分子生物学。

　　六、病原学诊断

　　1、甲型肝炎

　　抗HAVIgM

　　抗HAVIgG

　　粪便中HAV颗粒或抗原或HAVRNA

　　2、乙型肝炎

　　(1).慢性乙型肝炎

　　●HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBVDNA

　　●HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBVDNA

　　(2)HBV携带者

　　●慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBVDNA

　　●非活动性HBsAg携带者：HBsAg、抗HBe+/-

　　●隐匿性慢乙肝：HBVDNA

　　(3)重型乙型肝炎的诊断

　　HBV现症感染的标志物阳性

　　实验室检查：

　　①血清胆红素μmol/L;胆、酶分离;

　　②凝血酶原活动度40%;

　　③白蛋白下降;

　　④胆碱脂酶(CHE)下降。

　　3、丙型肝炎

　　①血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性

　　②肝细胞中HCV抗原阳性

　　4、丁型肝炎

　　①HBV现症感染

　　②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDVRNA

　　5、戊型肝炎

　　抗HDVIgG/HDVRNA

　　七、鉴别诊断：

　　(一)其他原因引起的黄疸：

　　1、溶血性黄疸：

　　2、肝外梗阻性黄疸：

　　(二)其他原因引起的肝炎：

　　1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。

　　2、感染中毒性：

　　3、药物性：

　　4、酒精性：

　　5、血吸虫病性：

　　6、肝豆状核变性：

　　八、预后：

　　(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。

　　(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。

　　(三)重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。

　　(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。

　　(五)肝炎肝硬化：预后差。

　　九、治疗：

　　病毒性肝炎的治疗

　　根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待

　　治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物

　　1、急性病毒性肝炎的治疗

　　●一般对症支持疗法为主，适当的隔离(甲型肝炎至起病后3周;戊型肝炎至起病后2周)

　　●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗

　　2、慢性病毒性肝炎的治疗

　　●一般疗法：休息、饮食、心理辅导

　　●药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗

　　3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

　　干扰素：IFNα，万μimqod′24～48周

　　复合干扰素

　　（长效干扰素)

　　慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：

　　①HBV在活动性复制中;

　　②肝炎处于活动期;

　　③HBVDNA血浓度低;

　　④抗-HBcIgM阳性;

　　⑤慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。

　　干扰素治疗的禁忌证

　　绝对禁忌证：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数1.0*10^9/L、治疗前血小板计数50*10^9/L

　　相对禁忌证：

　　甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压

　　4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

　　①干扰素：IFNα，复合干扰素，长效干扰素

　　②病毒唑

　　干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最佳选择

　　5、重型病毒性肝炎的治疗

　　原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。

　　⑴支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。

　　⑵促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素(G-I)、促肝细胞生长素(HGF)、前列腺素E1(PGE1)

　　⑶并发症的治疗

　　●肝性脑病的治疗：

　　①氨中毒的防治：减少氨的吸收(低蛋白/无蛋白饮食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌肠)

　　②降低血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸

　　③纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸

　　④防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等

　　●出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定

　　●肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗

　　●继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或根据药敏结果选择

　　●腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不主张快速大量放腹水，但可腹水回输

　　⑷抗病毒治疗

　　⑸人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS等、生物人工肝

　　⑹肝移植：肝细胞移植、肝器官移植

　　6、淤胆型肝炎的治疗

　　●一般支持，对症处理

　　●必要时使用糖皮质激素

　　肝炎肝硬化的治疗

　　慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗

　　7、病毒性肝炎的治疗

　　⑴经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

　　①控制传染源：早期发现、隔离和治疗病人

　　②切断传播途径

　　③保护易感人群——被动免疫：免疫球蛋白

　　主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗

　　⑵经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B，C，D)

　　①控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业

　　②切断传播途径：做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品

　　③保护易感人群：

　　暴露前的预防：乙肝疫苗(10-20μg;0，1，6)

　　母婴传播的预防：HBsAg(-)乙肝疫苗

　　HBsAg(+)(HBIG)+乙肝疫苗

　　暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗

　　暴露后的预防：

　　①如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≧10mIU/ml者，可不进行特殊处理。

　　②如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG~IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。

第三单元肾综合症出血热(HFRS)

　　概述：肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。

　　一、病原学：

　　宿主动物和传染源：黑线姬鼠、褐家鼠

　　传播途径

　　1、动物源性传播

　　⑴呼吸道传播

　　⑵消化道传播

　　⑶接触传播

　　2、垂直传播(母婴传播)

　　3、螨媒传播

　　三、发病机制：

　　1、病毒致病作用

　　2、免疫作用

　　(1)细胞因子的致病作用

　　(2)免疫复合物的致病作用

　　休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制

　　四、基本病理变化

　　小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。

　　五、临床表现：

　　潜伏期4~46日，一般为7~14日，以2周多见

　　三大主征：发热，出血、肾脏损害

　　六、五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期

　　1、发热期

　　(1)发热;

　　起病急骤，稽留热和弛张热多见，热程多3~7日，体温越高，热程越长，则病情越重

　　(2)全身中毒症状;

　　①“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛、疲惫

　　②胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻

　　③重者中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁，谵妄或抽搐等

　　(3)毛细血管损害;

　　⑴充血与出血

　　充血——颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌、眼结膜、咽部充血

　　出血——

　　皮肤：腋下和胸背部，呈搔抓样或条索点状淤点。

　　粘膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。

　　其他：少数鼻衄、咯血、黑便或血尿，重者皮肤大片瘀斑或腔道大出血。

　　⑵渗出与水肿

　　①球结膜水肿：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂

　　②面部浮肿及腹水：渗出水肿征越重，病情也越重

　　(4)肾损害：蛋白尿和尿镜检管型，尿中排出膜状物

　　2、低血压休克期

　　4~6病日，发热末期或热退同时血压下降，热退病重是本病特点，持续时间数小时~6日，一般为1~3日，休克出现越早，持续时间越长，病情越重，与治疗措施是否及时和正确有关。

　　症状：

　　①末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹

　　②少尿或无尿

　　③可有意识障碍

　　④血压下降，脉搏细数，顽固性休克时可并发：DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰

　　3、少尿期

　　5~8病日，持续2~5日

　　①尿量m1/24h为少尿，50m1/24h为无尿

　　②可与二期重叠，或跳过二期

　　③伴高氮质血症，注意无明显少尿型

　　⑴尿毒症表现

　　①消化道症状：厌食、呕吐、腹胀、腹泻，顽固性呃逆

　　②肾性脑病：精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，可剧烈头痛，伴脑膜刺激征

　　③出血倾向明显加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血

　　⑵酸中毒和水、电解质紊乱

　　①水中毒

　　全身浮肿，体重加重(球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水)，多有高血容量综合征(体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿)

　　②代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤

　　③高血钾、低血钠、低血钙

　　4、多尿期

　　9~14病日，持续1~14日，长者数月以上

　　①移行期：日尿量由ml增加至0m1

　　虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可死亡

　　②多尿早期：0m1/24hr

　　③多尿后期：m1/24hr，达0~m1/24hr，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。其中水和电解质补充不足、继发感染→继发性休克

　　5、恢复期：尿量恢复0毫升以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1~3个月才能完全恢复。

七、并发症：

　　①出血;②继发感染;③肺部并发症;④心脏并发症;⑤神经系统病变;⑥自发性肾破裂;⑦肝炎。

　　八、诊断依据：

　　1、流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。

　　2、临床特征3大主症①发热中毒症状：发热、“三痛”和胃肠道症状②充血、出血外渗体征：三红及眼结膜出血水肿、软腭和腋下出血点、面部浮肿和腹水③肾脏损害。热退病重为其特点。五期：发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复期。

　　3、实验室检查①WBC升高，异淋出现，血小板减少②尿蛋白大量出现③血清和尿沉渣细胞中检出EHFV抗原④PCR检测EHF病毒RNA;⑤血清中检出特异性IgM抗体

　　九、鉴别诊断：

　　发热期：上感、败血症、菌痢、急性胃肠炎、肺炎、泌尿系感染。

　　休克期：其它感染性休克

　　少尿期：急性肾炎及其它原因引起的休克出血、腹痛等的鉴别

　　十、HFRS的治疗：

　　“三早一就地”：

　　早期：抗病毒治疗

　　中期：液体治疗、对症治疗

　　预防性治疗

　　1、少尿期治疗原则：

　　①控制感染、②改善中毒症状、③减轻外渗、④预防DIC

　　2、低血压休克期原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环，预防多脏器功能衰竭。

　　3、少尿期

　　原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。

　　4、多尿期

　　原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。

　　5、恢复期

　　补充营养，逐步恢复工作。

　　例题：

　　1、关于败血症下面描述错误的是：e

　　A.败血症是病原菌入血导致的全身性感染综合症。

　　B.少量细菌入血无症状为菌血症。

　　C.少量细菌入血有中毒症状为败血症。

　　D.败血症伴全身多处脓肿为脓毒血症。

　　E.感染性休克伴2个或以上器官衰竭为严重败血症。

　　2、治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症宜选用以下哪一种抗菌药物：(e)

　　A.青霉素

　　B.庆大霉素

　　C.氧氟沙星

　　D.红霉素

　　E.万古霉素

　　3、休克的实质是(d)

　　A.收缩压下降

　　B.舒张压下降

　　C.脉压下降

　　D.微循环灌注不足

　　E.中心静脉压下降

　　4、中心静脉压(CVP)是指c

　　A.左心室的压力

　　B.左心房的压力

　　C.右心房及上下腔静脉的压力

　　D.主动脉内的压力

　　E.肺动脉内的压力

第四单元流行型乙型脑炎

　　一、概述

　　1、定义：乙脑病毒引起的经蚊虫传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。

　　2、临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征、重者可出现呼吸衰竭、可有后遗症。

　　二、病原学

　　1、乙脑病毒属于虫媒病毒B组，属黄病毒科。

　　病毒结构：乙脑病毒为嗜神经病毒

　　核心——单股RNA，核心蛋白

　　外膜——膜蛋白、外膜蛋白(糖蛋白)、血凝素

　　2、抵抗力：抗力不强、耐低温和干燥。

　　3、组织培养：乳鼠脑组织、鸡胚、Hela细胞等。

　　4、抗原性：抗原性较稳定、感染后产生三种抗体

　　三、流行病学

　　1、传染源：猪、马、驴、牛、狗

　　2、传播途径：经蚊虫叮咬而传播

　　3、人群易感性：

　　普遍易感，隐性感染为主，10岁儿童多见，★2--6岁发病率最高

　　4、★流行特征

　　(1)发病季节：

　　严格季节性，集中在7、8、9三个月

　　(2)发病年龄：儿童易感性，10岁儿童

　　(3)地理分布：地区流行性，主要分布东南亚和西太平洋地区

　　(4)发病形式：高度散发性

　　四、发病机理

　　隐性感染：只形成短暂病毒血症。

　　显性感染：病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统形成上述病理损害。病原体的数量和毒力

　　五、临床表现

　　脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病:高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭，体检可见病理反射及脑膜刺激征阳性。

　　(一)典型乙脑分四期：初期、极期、恢复期、后遗症期

　　⑴初期：1～3天。急起发病，发热、头痛、恶心和呕吐，嗜睡等。可有颈硬。

　　⑵极期：4～10天。

　　①高热。发热越高，热程越长，病情越重;

　　②意识障碍。可有嗜睡、谵妄、昏迷、定向力阻碍等;

　　③惊厥或抽搐。可为手、足、面部局部抽搐或肢体阵挛性或全身强直性抽搐，均伴有意识障碍;

　　④呼吸衰竭。主要为中枢性呼吸衰竭，特点是呼吸节律的不规则及幅度不均;有时也可出现外周性呼吸衰竭。严重时，可出现脑疝的表现;

　　⑤神经系统症状和体征。如病理反射及脑膜刺激征等。

　　⑶恢复期：可有恢复期症状，如患病6个月后仍留有的精神神经症状称为后遗症。

　　●乙脑的临床类型

轻型

普通型

重型

极重型

发热

38~39℃

39~40℃

40℃以上

40℃以上

神志

清楚

嗜睡或浅昏迷

昏迷

深度昏迷

抽搐

无

偶有抽搐

反复或持续抽搐

反复或持续性强烈抽搐

脑水肿

无

轻

重

可有脑疝

呼衰

无

无

可有

明显

病程

5—7日

7—10日

2周以上

后遗症

无

多无

常有

幸存者常有严重后遗症

六、实验室检查：

　　血常规：WBC：10～20×/L.N80%以上。

　　脑积液：压力高，WBC50～×/L，糖和氯化物正常。

　　血清学：①特异性lgM测定(早期诊断)

　　②其他抗体。(流行病调查)

　　病毒分离：病程一周内脑组织。(不常用)

　　七、诊断：

　　流行病学：季节、年龄。

　　主要症状和体征：高热、头痛、昏迷、抽风及神经系统体征。

　　实验室检查：血常规及脑脊液、血清学检查

　　八、治疗：

　　★“把三关”——处理好高热、抽搐及呼吸衰竭等危重症状。

　　⑴一般治疗：隔离，支持疗法，注意水、电解质平衡等。危重病例的护理也非常重要。

　　⑵对症治疗：要是针对高热、抽搐、呼吸衰竭的对症治疗。

　　①高热：以物理降温为主，如冰敷，酒精擦浴等。药物降温为辅，如安乃静滴鼻，高热伴有抽搐者可用亚冬眠疗法;

　　②惊厥或抽搐：针对高热、缺氧、脑水肿、脑实质炎症等不同原因采用不同的对症治疗方法;

　　③呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，如有脑水肿应脱水，有中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂，还可使用血管扩张剂，以改善微循环，减轻脑水肿，必要时可机械辅助呼吸。

　　⑶恢复期及后遗症的处理：进行功能训练，可采用包括理疗、中医针灸、按摩、推拿等方法。

　　例题：

　　1.乙脑与流脑的临床鉴别，最重要的是：

　　A.意识障碍的出现与程度

　　B.生理反射异常及出现病理反射

　　C.抽搐发作程度

　　D.皮肤瘀点及瘀斑

　　E.颅内压升高程度，呼吸衰竭的出现

　　2.乙脑病程中最早出现的抗体是：

　　A.中和抗体

　　B.血凝抑制

　　C.补体结合抗体

　　D.特异性IgM抗体

　　E.Vi抗体

　　3.一疑为中枢神经系统感染者，脑脊液检查：压力mmH2O，WBC×/L，糖2.8mmol/L，蛋白1.0g/L，氯化物mmol/L，应考虑为：

　　A.病毒性脑炎

　　B.结核性脑膜炎

　　C.化脓性脑膜炎

　　D.虚性脑膜炎

　　E.不属于以上任何情况

　　4.鉴别中毒性菌痢与乙型脑炎的重要依据是：

　　A.高热昏迷惊厥

　　B.季节性

　　C.肠道症状

　　D.脑脊液常规

　　E.不属于以上任何情

　　参考答案

　　1(D)2(D)3(A)4(D)

第五单元艾滋病

　　艾滋病(AIDS)：是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种严重传染病。艾滋病通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体，特异性地破坏辅助性T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损。临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征，最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。

　　[流行病学]

　　(一)传染源艾滋病患者和无症状携带者。病毒存在于血液及各种体液(如精液、子宫阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁和尿液)中，均具有传染性。

　　(二)传播途径

　　1.性接触

　　2.通过血液传播

　　3.母婴传播

　　4.其它途径：医护人员护理艾滋病人时，被含血针头刺伤或污染破损皮肤传染，但仅占1%。应用病毒携带者的器官移植或人工受精亦可传染。密切的生活接触亦有传播可能。

　　(三)易感人群：人群普遍易感。同性恋和杂乱性交者、药瘾者、血友病患者以及HIV感染者的婴儿为本病的高危人群。此外遗传因素可能与发病亦有关系，艾滋病发病者以HLADR5型为多。

　　[临床表现]

　　本病潜伏期较长，感染病毒后需2～10年才发生以机会性感染及肿瘤为特征的艾滋病。

　　(一)急性感染：部分病人感染后2～6周，可出现一过性类似传染性单核细胞增多症的症状，持续3～14天后进入无症状期，少数病人可持续发展。起病多急骤，有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛、咽痛及关节肌肉痛等症状，同时可有红斑样皮疹和淋巴结肿大，血小板可减少，CD4：CD8比值下降或倒置。

　　(二)无症状感染：持续1～10年，平均5年，无自觉症状，仅血清抗HIV抗体阳性。

　　(三)艾滋病相关综合征：主要表现为持续性淋巴结肿大。全身包括腹股沟有两处以上淋巴结肿大，持续三个月以上，且无其它原因可以解释。肿大的淋巴结多对称发生，直径1cm以上，质地韧，可移动，无压痛。部分病例4月至5年后，可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻，肝脾肿大，亦可出现原因不明的神经系统症状。

　　(四)典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期)：主要表现为由于免疫功能缺陷所导致的继发性机会性感染或恶性肿瘤的症状。

　　★机会性感染及肿瘤：机会性感染是艾滋病患者最常见的且往往最初的临床表现。①呼吸系统;②中枢神经系统;③消化系统;④口腔;⑤皮肤;⑥眼部;⑦肿瘤。

　　[诊断]

　　(一)流行病学：患者的生活方式尤其性生活史，有否接触传染源、输血或血制品的病史，药瘾者等。

　　(二)临床表现：有或无早期非特异症状，出现全身淋巴结肿大或反复的机会性感染(1个月以上)，或60岁以下患者经活检证明有卡氏肉瘤者。

　　(三)实验室检查

　　1.血常规：多有红细胞、血红蛋白降低，白细胞多下降至4×/L以下，分类中性粒细胞增加，淋巴细胞明显减少，多低于1×/L。少数病人血小板可减少。

　　2.免疫学检查：迟发型皮肤超敏反应减弱或缺失;丝裂原诱导的淋巴细胞转化反应减弱，T淋巴细胞减少，CD4细胞明显下降，CD4：CD81(正常1.5～2);免疫球蛋白升高;血清α-干扰素、免疫复合物等增加。

　　3.特异性诊断检查

　　(1)抗HIV抗体测定:方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫试验(RIA)、免疫转印(IB)及固相放射免疫沉淀试验(SRIP)等。常用ELISA或RIA作初筛，再用IB或SRIP确诊，如仍为阳性有诊断意义。说明被检查者已感染HIV，并具有传染性。

　　(2)抗原检查：多用ELISA法。可于早期特异性诊断。

　　(3)病毒分离：从外周血淋巴细胞、精液、宫颈分泌物、脑脊液可分离到HIV，但难以作为常规。

　　(4)核酸杂交：用聚合酶链反应检测HIVRNA。

[预防]

　　(一)管理传染源

　　加强国境检疫，禁止HIV感染者入境。隔防病人及无症状携带者，对患者血液、排泄物和分泌物进行消毒处理。避免与患者密切接触。

　　(二)切断传播途径

　　加强卫生宣教，取缔娼妓，禁止各种混乱的性关系，严禁注射毒品。限制生物制品特别是凝血因子Ⅷ等血液制品进口;防止患者血液等传染性材料污染的针头等利器刺伤或划破皮肤。推广使用一次性注射器。严格婚前检查，限制HIV感染者结婚。已感染的育龄妇女，应避免妊娠、哺乳。

　　(三)保护易感人群

　　HIV抗原性多肽疫苗及基因疫苗正研究之中，距大规模临床应用为时尚远。因此目前主要措施应加强个人防护，并定期检查。加强公用医疗器械和公用生活物品的消毒。

　　例题：

　　1、艾滋病患者常见的继发肿瘤是:()

　　A.卡氏肉瘤B.肺癌C.肝癌D.结肠癌E.鼻咽癌

　　2、预防HIV感染的主要措施应当为:()

　　A.加强爱国卫生宣传，养成良好的卫生习惯，防止病从口入

　　B.加强爱国卫生宣传，消灭四害，搞好环境卫生

　　C.加强爱国卫生宣传，搞好计划免疫，增强体质

　　D.加强宣传教育，严禁毒品注射，禁止性乱交，严格检查血液制品

　　E.加强爱国卫生宣传，搞好环境卫生，保持室内能通风

　　3、艾滋病期诊断标准描述正确的是：

　　A.有流病史，HIV初筛阳性，原因不明发热1月以上。

　　B.有流病史，HIV初筛阳性，慢性腹泻1月以上。

　　C.有流病史，HIV初筛阳性，半年体重下降大于10%。

　　D.有流病史，HIV初筛阳性，反复发作口腔霉菌感染。

　　E.有流病史，HIV抗体阳性，反复发作疱疹病毒感染。

　　参考答案

　　1、A2、D3、E

第六单元伤寒

　　概述：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。

　　临床特征：为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。

　　病理特征：为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。

　　一、病原学：

　　伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原(O抗原)和鞭毛抗原(H抗原)。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。

　　二、流行病学：

　　⑴传染源：带菌者或患者。典型患者在病程2-4周排菌量最大

　　⑵传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。

　　⑶人群易感性：未患过伤寒和接种过疫苗的个体易感。发病后可获持久免疫力。

　　⑷流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。

　　三、发病机制和病理改变：

　　摄入伤寒杆菌后，是否发病取决于伤寒杆菌的数量和致病性及宿主的免疫力。(以上才引起发病)

　　四、临床表现：

　　★1、典型伤寒：病程4～5周

　　⑴初期(第1周)发热，3～7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。

　　⑵极期(第2-3周)

　　①持续发热

　　②神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。

　　③相对缓脉

　　④玫瑰疹：主分布在胸、腹及背部

　　⑤消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。

　　⑥肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。

　　⑶缓解期(第4周)

　　⑷恢复期(第5周)

　　2、其他类型

　　⑴轻型：多见于儿童，病程短，症状轻。

　　⑵暴发型

　　⑶迁延型

　　⑷逍遥型

3、特殊临床情况

　　⑴小儿伤寒

　　⑵老年伤寒

　　⑶再燃

　　⑷复发

　　五、实验室检查：

　　1、常规检查

　　⑴血象：WBC↓，在3-5×/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。

　　⑵尿粪常规

　　2、细菌学检查：血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等

　　3、血清学检查

　　①★肥达反应：多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4～5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月;

　　②抗伤寒杆菌抗IgM、IgG体检测

　　★六、并发症：

　　①肠出血;②肠穿孔：多在回肠末段;③中毒性肝炎;④中毒性心肌炎;⑤支气管炎及肺炎;⑥溶血性尿毒综合症;⑦其他：包括急性胆囊炎;

　　七、诊断：

　　1、流行病学资料

　　2、临床表现

　　3、实验室检查

　　八、治疗：

　　1、一般治疗：消毒和隔离，休息，护理，饮食

　　2、对症治疗：降温不宜使发汗的药物，低压灌肠治便秘，腹胀者少食易产气的食物，腹泻者低糖低脂肪饮食，重者在有效足量的抗生素配合下使用肾上腺皮质激素。

　　3、病因治疗：第三代喹诺酮类药物首选，儿童和孕妇使用第三代头孢菌素。

　　例题：

　　1、伤寒病人排菌量最多的时期是:(b)

　　A.起病后第1周

　　B.起病后第2～4周

　　C.起病前1周

　　D.起病后第5周

　　E.起病后第6周

　　2、为伤寒病人做细菌培养，下列有关不同标本诊断价值的描述，哪一条是不正确的(b)

　　A.病程第1～2周，血培养的阳性率最高

　　B.骨髓培养的阳性率比血培养低

　　C.整个病程中，粪便均可培养出伤寒杆菌，但阳性者不一定都是现症病人

　　D.病程第3～4周，部分病人的尿培养阳性

　　E.胆汁培养有助于发现带菌者

　　3、对曾使用过抗生素，疑为伤寒患者，最有价值的检查是:(b)

　　A.粪培养

　　B.骨髓培养

　　C.血培养

　　D.肥达反应

　　E.血嗜酸性粒细胞计数

　　4、伤寒发病第一周内阳性率最高化验是:(c)

　　A.大便培养

　　B.肥达反应

　　C.血培养

　　D.尿培养

　　E.补体结合试验

　第七单元食物中毒

　　一、概述

　　●基本概念：凡进食被细菌及其毒素污染的食物或进食含有毒性物质的食物，以及食物本身的自然毒素所引起的急性中毒性疾病。

　　●发病特点：

　　1、食物关系明显：发病范围与食物分布一致

　　2、潜伏期短，发病突然：取决于物质毒性、进食量、机体状况

　　3、临床表现相似：病因相同，症状类同

　　4、发病曲线无流行余波

　　5、无传染性

　　●中毒原因：

　　细菌性中毒食品

　　真菌性中毒食品

　　动物性中毒食品

　　植物性中毒食品

　　化学性中毒食品

　　●中毒食物

　　●流行特点：发病的季节性特点：第2、3季度发病率高

　　夏季气温高、湿度大、食物易受到微生物污染有关

　　例题：

　　1、引起胃肠型食物中毒的最常见细菌为：(d)

　　A.变形杆菌

　　B.大肠杆菌

　　C.金黄色葡萄球菌

　　D.沙门氏菌

　　E.副溶血弧菌

　　2、胃肠型食物中毒的主要治疗措施为：(e)

　　A.及早使用抗菌药物

　　B.洗胃、灌肠

　　C.及早应用多价抗毒血清

　　D.及时按消化道隔离病人

　　E.根据患者情况对症治疗及时补充液体

　　3、下列哪项不是胃肠型食物中毒的流行病学特点?(a)

　　A.病人均有传染性

　　B.潜伏期短，起病急

　　C.常集体发病

　　D.有共同进食可疑食物史

　　E.夏秋季多发

　　4、有关胃肠型食物中毒治疗，错误的是(a)

　　A.应常规进行止吐、止泻治疗

　　B.补液支持治疗是重要的治疗手段

　　C.抗生素用于伴有发热等中毒症状的病人

　　D.无脱水表现的也可给口服补液

　　E.有些食物中毒应给予消化道隔离

第八单元细菌性食物中毒

　　定义：进食被细菌或其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。

　　临床分类：胃肠型食物中毒、神经型食物中毒

　　一、概述

　　●临床上最为多见，夏秋季多见。

　　●起病急，进食不洁食品引起，进餐者集体起病。

　　●临床主要特征：恶心、呕吐、腹痛、腹泻急性胃肠炎为主要临床表现。

　　二、病原学

　　●沙门氏菌：是最常见病原菌之一，其中以猪霍乱沙门菌多见，其次鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌。毒性排序：猪S肠炎S鼠S。不分解蛋白质，肉类被污染外观上无明显改变。

　　1、革兰氏染色阴性的杆菌,无芽胞,无荚膜。

　　2、抵抗力:在自然界抵抗力较强，但不耐热。

　　3、存在部位：寄生于动物(猪、牛、羊)的肠道、内脏、肌肉中。。

　　4、污染食物:水、食物、餐具，以肉、牛奶及蛋类为主

　　●副溶血性弧菌：国内沿海地区副溶血性弧菌占首位。

　　1、形态结构:是G-多形态的球杆菌，含3%--3.5%氯化钠的培养基

　　2、抵抗力：

　　3、中毒食品：海产品或腌菜、凉拌菜;

　　4、致病因子：耐热与不耐热溶血素两种，引起肠粘膜充血、水肿和导致分泌性肠液潴留腹泻。

　　●大肠杆菌

　　常见致病菌分四类：

　　1、产肠毒素大肠杆菌(ETEC)

　　2、致病性大肠杆菌(EPEC)

　　3、侵袭性大肠杆菌(EIEC)

　　4、肠出血性大肠杆菌(EHEC):O

　　●四种大肠杆菌引起的食物中毒比较

致病菌

产肠毒素大肠杆菌

致病性大肠杆菌

侵袭性大肠杆菌

肠出血性

大肠杆菌

发病机理

肠毒素

粘附因子

侵袭力

类志贺

毒素

发病年龄

婴儿，小儿旅游者

2岁婴儿

成人

所有年龄

大便形状

水样或

米泔样

水样或

粘液样

痢疾样

大便

血水样

大便

　　●变形杆菌

　　1、形态结构：呈明显的多形性，有球形和丝状形，无芽孢，无荚膜的G-杆菌，运动活泼。

　　2、分类：普通变形杆菌、奇异变形杆菌、莫根变形杆菌、雷极变形杆菌、无恒变形杆菌

　　3、中毒食品：引起中毒的食品以动物性食品为主，也见于凉拌菜、剩饭菜因其不分解蛋白质，故感官性状无明显腐败迹象。

　　4、致病物质：肠毒素，莫根变形杆菌产生组胺脱羧酶

　　●金黄色葡萄球菌

　　1、G+，不产生芽胞，无荚膜。

　　2、存在部位：人体皮肤、鼻腔、鼻咽部、指甲下或皮肤化脓感染。

　　3、污染食物：淀粉、乳类、鱼、肉等食物。

　　4、致病因素：可产生耐热肠毒素，A、B、C、D、E5个血清型，A型最常见

　　●蜡样芽胞杆菌

　　1、形态结构：G+粗大杆菌，需氧、有芽孢

　　2、致病物质：产生肠毒素、催吐素

　　3、存在部位：存在于土壤、尘埃、水、草和腐物中，也存在于人、畜肠道中

　　4、中毒食品：多因食用剩米饭及未再加热的熟肉、鱼等引起。

　　三、流行病学

　　传染源：被致病细菌感染的动物或人。

　　●传播途径：进食被细菌或其毒素污染的食物传播

　　●人群易感性：普遍易感，可重复感染

　　四、爆发流行特征：

　　●发病突然，潜伏期短。

　　●集体进食者集体发病，病情轻重与进食量有关(同食者同发病)

　　●停止进食后，疫情可控制。

五、临床表现

　　各型食物中毒临床表现特点：①潜伏期短。②发病急，有全身中毒症状。③胃肠炎症状与体征，恶心、呕吐、腹泻、腹痛、呕吐物为进食食物。④病程短，预后好。

　　●沙门氏菌——发热，中毒症状，水样便

　　●副溶血性弧菌——腹痛明显，血水样便

　　●金黄色葡萄球菌——呕吐明显

　　●出血性大肠杆菌——血性便

　　●变形杆菌——过敏症状，胃肠炎型

　　★常见的细菌性食物中毒

类型

中毒机制

潜伏期(小时)

临床特点

污染食物

沙门氏菌食物中毒

活菌感染+内毒素

6~12

高热、黄绿色水样便

动物性食品

致病性大肠肝菌食物中毒

活菌感染或肠毒素

4~48

发热、米泔水样或脓血便，有里急后重感

各类食品

副溶血性弧菌食物中毒

活菌感染+肠毒素+耐热性溶血素

2~40

发热明显，脐部阵发性绞痛血水样便

海产品，咸菜

葡萄球菌食物中毒

肠毒素

1~6

呕吐明显，水样便

奶制品，肉类，米饭

　　六、诊断

　　●诊断依据：

　　●流行病学资料：

　　根据共餐者短期内集体发病，结合流行季节及饮食情况等病史。

　　●临床表现：急性胃肠炎的临床特征

　　实验室检查：

　　(1)细菌学及血清学检查：收集可疑食物，吐泻物作细菌培养;

　　(2)动物实验：如怀疑金葡菌中毒者，进行动物实验观察。

　　七、治疗

　　一般治疗：休息、隔离、饮食

　　对症治疗：

　　①呕吐、腹痛

　　②注意水电解质平衡。

　　病原学治疗：喹诺酮类、头孢类、氨基糖甙类等

　　●预防方法：避免生食、注意手部衛生、防止病媒侵入

　　例题：

　　1.引起组胺中毒的鱼类为()

　　A河豚鱼

　　B青皮红肉鱼海产鱼

　　C红肉鱼

　　D内陆湖泊鱼

　　2.金黄色葡萄球菌肠毒素中毒是由()引起

　　A金黄色葡萄球菌污染的食物

　　B金黄色葡萄球菌肠毒素污染的食物

　　C化脓性球菌污染的食物

　　D金黄色葡萄球菌在肠道内大量繁殖

　　3.肉毒梭菌毒素食物中毒是由()引起

　　A肉毒梭菌

　　B肉毒杆菌

　　C肉毒梭菌产生的外毒素

　　D肉毒梭菌产生的内毒素

　　4.引起蜡样芽孢杆菌食物中毒最常见的食物是()

　　A米饭、米粉

　　B水果

　　C蛋类

　　D腐败肉类

　　参考答案

　　1B、2.B、3.C、4.A、

　第九单元神经型食物中毒

　　●概述

　　定义：是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病

　　临床表现：以神经系统症状为主，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征。

　　●病原学

　　1、生物学特征：肉毒杆菌是严格厌氧的梭状芽胞杆菌，抵抗力较强;

　　2、致病物质：肉毒杆菌外毒素，其毒力极强，吸入0.3μg，口服0.01mg即可使人致死。

　　3、抗原性：根据毒素的抗原特异性，肉毒杆菌分为7型，A、B、E3型

　　4、主要存在部位：存在于土壤及家畜粪便中，也可附在水果、蔬菜或谷物上。

　　5、抵抗力：芽胞耐热°C，20′灭活,5%苯酚，20%甲醛24h灭活。

　　●流行病学

　　1、传染源：食物

　　2、传播途径：通过被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播

　　常见污染食物:罐头,火腿,腊肠,臭豆付,豆瓣酱等

　　●中毒的原因：

　　①原料带染;

　　②制作过程加热不能杀死芽孢杆菌;

　　③密封、厌氧及合适温度;

　　④食用前不加热。

　　3、易感性：无传染性，也无免疫力。

　　●肉毒毒素中毒的临床特征

　　①潜伏期12～48h，短者6h，长者8～10d;

　　②早期全身乏力、头晕、食欲不振，恶心，呕吐，然后是视觉改变(模糊，眼脸下垂、复视、瞳孔放大等);

　　③严重者吞咽、咀嚼、语言、呼吸困难，运动失调，心力衰竭;

　　④体温、血压、感觉、意识正常。

　　⑤婴儿肉毒中毒：便秘，拒奶，全身驰软，颈软不能抬头、吞咽困难、眼睑下垂，全身肌张力减退。

　　⑥创伤性肉毒中毒：

●诊断

　　①进食可疑食物史：进食被污染的变质罐头、瓶装食品、发酵豆制品、腊肠等。

　　②典型的神经系统表现：

　　③实验室检查：可疑食物做厌氧菌培养，或以食物渗出液做动物试验，观察动物有无外毒素所致瘫痪现象。

　　●治疗

　　1、一般治疗：①催吐;②导泻;③洗胃

　　2、抗毒素治疗：

　　●多价抗毒血清(包括A、B及E型)治疗。

　　用法：5~10万单位，肌注和静脉注射各半，必要时6小时后重复给药一次

　　●要早用、足量，可重复使用

　　①起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效。

　　②48h后抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中毒素。

　　③用药前要皮试。

　　3、预后：

　　●与进食的外毒素类型、数量及治疗早晚有关。

　　①AEB;

　　②早期应用多价抗毒血清治疗，可明显降低病死率。

　　●重症者病死率达30%—60%。

　　●死因：呼吸衰竭，心功能不全及误吸继发肺炎。

　　例题：

　　1.下列哪种属食物中毒的范畴(C)

　　A.伤寒

　　B.甲性肝炎

　　C.肉毒中毒

　　D.暴饮暴食性胃肠炎

　　E.禽流感

　　2.以下食物中毒最为常见的是(B)

　　A.化学性食物中毒

　　B.细菌性食物中毒

　　C.真菌性食物中毒

　　D.有毒动物中毒

　　E.有毒植物中毒

　　3.沙门菌食物中毒的主要食物来源是(A)

　　A.家畜、家禽

　　B.海产品

　　C.人化脓性伤口

　　D.苍蝇

　　E.尘埃

第十单元细菌性痢疾

　　概述：

　　由志贺氏菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病，由消化道传播;卫生条件差的地区夏秋季多发。

　　主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧;全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。

　　病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。

　　一、病原学：

　　1.一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。

　　2.志贺氏菌属的分型：

　　按O抗原结构及生化反应(甘露醇)分：4群47型。各群、型之间无交叉免疫。

　　3.流行趋势：B群福氏菌是我国主要流行菌群。

　　4.致病因素：

　　⑴对肠粘膜的吸附及侵袭力;

　　⑵内毒素及外毒素;

　　致病性：痢疾志贺菌-重;福氏志贺菌-慢性;宋内氏志贺菌-轻。

　　5.抵抗力：

　　各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏福氏鲍氏志贺氏

　　二、流行病学：

　　二、流行病学

　　1.传染源：病人及带菌者。

　　2.传播途径：消化道传播。

　　3.易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。

　　4.流行特征：季节——夏秋季;年龄——儿童多。

　　三、发病机理：

　　发病机制

　　1、细菌入侵后的致病因素：

　　⑴痢疾杆菌因素：

　　①数量：若，75%发病;若，22%发病

　　②致病力：毒素(内、外毒素)，吸附及侵袭力

　　⑵人体抵抗力：胃酸，正常菌群及分泌型IgA

　　2、病理改变(Pathologicchanges)

　　①急性部位：乙状结肠、直肠

　　病变：弥漫性炎症浅表溃疡

　　②慢性部位：乙状结肠、直肠

　　病变：水肿增厚息肉样增生

　　③中毒型肠道：病变轻

　　全身：多器官血管痉挛实质细胞水肿

　　四、临床表现：

　　潜伏期：1～2日(数小时～1周)

　　1、九、治疗

　　急性菌痢(典型菌痢)：

　　①起病急，高烧可伴寒战;

　　②全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等;

　　③肠道表现：

　　症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者(老幼患者)可有脱水及电解质紊乱。

　　体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。

　　④病程：1～2周。

　　⑤演变：少数可转为慢性。

　　2、轻型(非典型型)：

　　①全身中毒症状轻;

　　②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。

　　③病程数日—1周;

　　④可转为慢性。

　　3、中毒型：

　　①发生年龄：2～7岁体质较好的儿童

　　②起病急骤;

　　③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭

　　④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状

　　⑴休克型：最常见

　　主要表现：感染性休克。

　　早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。

　　晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。

　　⑵脑型：

　　主要表现：严重脑症状。

　　原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。

　　表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。

　　⑶混合型：具有以上两型表现;死亡率最高。

　　4、慢性菌痢

　　定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。

　　●原因：

　　①未及时诊断及彻底治疗

　　②耐药菌株感染

　　③全身疾病影响

　　④肠道疾病影响

　　●分型：

　　①慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻，黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。

　　②急性发作型：有急性菌痢史;有进食生冷食物。劳累或受凉诱因;腹痛，腹泻脓血便，毒血症状不明显。

　　③慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史;临床无明显症状;大便培养阳性;肠镜检查有变化。

　五、实验室检查

　　1、血常规：急性：WBC(10～20)×/L;慢性：贫血。

　　2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。

　　3、病原学检查：粪便培养

　　六、诊断：

　　七、诊断

　　1、临床诊断：

　　⑴流行病学史

　　⑵各型菌痢的临床表现

　　⑶实验室检查

　　2、确诊：细菌学检查。

　　八、治疗：

　　(一)九、治疗

　　急性菌痢

　　1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。

　　2、病原治疗：①喹诺酮类②磺胺类③其它

　　3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。

　　(二)

　　慢性痢疾

　　1、全身治疗：

　　病原治疗：

　　①通过药敏实验选择有效抗生素

　　②联合两种以上抗生素

　　③保留灌肠

　　3、对症治疗：

　　(三)中毒型痢疾

　　1、一般治疗：除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。

　　2、病原治疗：选择有效抗生素静脉用药。

　　3、对症治疗：

　　⑴降温镇静

　　⑵抗休克

　　①扩充血容量及纠正酸中毒

　　②血管活性药物：山莨菪碱

　　指征：面色红润，四肢变暖;心率加快，血压回升;瞳孔扩大。升压药只有在上述方法无效时使用。

　　③保护重要脏器功能

　　④皮质激素的应用

　　⑶脑水肿及呼吸衰竭的防治：

　　①脑水肿的处理

　　②血管活性药物及皮质激素的应用

　　③呼吸衰竭的处理

　　例题：

　　1.细菌性痢疾的传播途径是

　　A呼吸道

　　B消化道

　　C虫媒传播

　　D血液

　　E接触传播

　　B

　　2.对细菌性痢疾来说哪项是对的

　　A潜伏期1～2天

　　B近年来在临床上很少见

　　C粪便中有大量单核细胞

　　D通常结肠与小肠均有炎症

　　E治疗菌痢，首选氯霉素

　　A

　　3.痢疾杆菌的致病性主要取决于

　　A内毒素

　　B外毒素

　　C能对抗肠粘膜局部免疫力，分泌性Ig

　　D对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力

　　E有对抗肠粘膜正常菌群的能力

　　D

第十一单元流行性脑脊髓膜炎

　　概述：

　　流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌(脑膜炎双球菌)经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎。

　　临床主要表现：突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。

　　一、病原学：

　　脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G阴性，肾形或豆形，多呈凹面相对成双排列;人体是唯一天然宿主;专性需氧，营养要求高，分A.B.C等13群及若干亚群，以A.B.C多见。外界不易生存，产生自溶酶。内毒素、菌毛及外膜蛋白是其致病的重要因素。

　　二、流行病学：

　　1、传染源：病人，潜伏末期及病后10日。带菌者，是主要传染源，流行期间可达50%，以A群为主，非流行期间以B群多见。

　　2、传播途径：呼吸道直接传播。

　　3、易感人群：6月～5岁儿童易发病。6月以内有来自母体的抗体，故很少发病。成年人经反复隐性感染可产生保护性抗体，感染者较少。本病隐性感染率高。

　　4、流行特征：季节性，冬春多发;周期性，3～5年小流行，7～10年大流行。

　　三、病理：

　　1、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死，血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。

　　2、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。

　　四、临床表现：

　　潜伏期：1～10天，平均2～3天。根据发病机理及临床表现不同分为：普通型、暴发型、轻型、慢性型。

　　★(一)普通型：

　　1、前驱期：低热、咽痛、咳嗽等上感表现。

　　2、败血症期：

　　①发热及全身中毒症状。

　　②皮肤粘膜瘀点瘀斑70%以上。

　　3、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在，持续2～5天

　　⑴发热、感染中毒症状加重

　　⑵中枢神经系统症状：

　　①颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐

　　②脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性

　　③脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍、恢复期

　　4、恢复期

　　①体温下降至正常;

　　②瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合

　　③颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转;

　　④1～3周痊愈

　　(二)暴发型：

　　1、休克型：主要表现为感染性休克

　　①严重毒血症

　　②大片坏死性紫癜;

　　③顽固性休克;

　　④DIC;

　　⑤脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常;

　　⑥血培养阳性。

　　2、脑膜脑炎型：主要表现为脑膜和脑实质损伤

　　①脑实质损害严重：昏迷

　　②脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝

　　③呼吸衰竭

　　④局限性神经系统体征

　　⑤CSF改变

　　3、混合型：休克型和脑膜脑炎型症状

　　①严重全身毒血症症状

　　②顽固性休克、大片瘀斑

　　③脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝

　　④预后极其严重

　　(三)轻型：多见于流行后期，病变轻。表现为低热、头痛、呼吸道症状。出血点及脑膜刺激征轻。脑脊液多正常。

　　(四)慢性败血症型：

　　1、婴幼儿流脑

　　①表现不典型;②呼吸道症状及消化道症状明显;③神经系统表现为烦躁、惊厥、尖叫;④囟门隆起，脑膜刺激征不明显。

　　2、老年流脑

　　①暴发型发生率高;②呼吸道症状、意识障碍重，皮肤瘀点多;③病程长，并发症多，病死率高;④白细胞可不高。

　　五、实验室检查：

　　1、血象：WBC升高，20X/L以上，中性粒细胞明显升高。DIC者血小板减少。

　　★2、脑脊液检查：压力升高;外观混浊;白细胞升高明显，以中性粒细胞为主;蛋白质含量升高，糖及氯化物明显减低。

　　★3、细菌学检查：

　　①涂片：瘀点组织液、脑脊液沉淀液涂片G染色。

　　②细菌培养：血及脑脊液细菌培养。

　　4、免疫学检查：

　　多应用于已用抗菌素后，细菌学检查阴性者。特异性抗原检查;特异性抗体检查。

　　5、其他：RIA法检测脑脊液β2微球蛋白;鲎试验;PCR方法检测核酸。

　　六、诊断：

　　1、流行季节，易感人群。

　　2、临床表现：高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、脑膜刺激征。

　　3、有感染性休克及昏迷、抽风、呼衰者为暴发型。

　　4、血白细胞升高，脑脊液化脓病变，细菌学阳性。

　　七、治疗：

　　(一)普通型：

　　1、一般治疗：

　　2、病原治疗：在流脑应用抗生素时，既要考虑抗生素的敏感性，同时应考虑抗生素通过血脑屏障的能力。

　　(1)★青霉素：10～30%通过血脑屏障，故要求大剂量。目前无耐药。

　　成人20万μ/kg/日，儿童20～40万μ/kg/日。5～7天为一疗程。

　　(2)氯霉素：有良好的抗菌活性。易通过血脑屏障，达血浓度的30～50%。

　　成人2～3g/日，儿童50mg/日，5～7日。副作用明显，不首选。

　　(3)头孢类：抗菌作用强。易通过血脑屏障。副作用小。价格贵，费用高。

　　(4)磺胺类：SD、SMZ抗菌作用强，但已有耐药。易通过血脑屏障，50～70%。作用有血液、肾损害及过敏。

　　3、对症治疗;

　　(1)高热可用物理降温及药物。

　　(2)脱脑水肿：20%甘露醇，0.5～1g/kg/次

　　(二)暴发型：

　　1、休克型：

　　(1)尽早应用抗生素，青霉素20～40万μ/kg/日

　　(2)迅速纠正休克，扩容和血管活性药物的应用。

　　(3)肾上腺皮质激素。

　　(4)DIC的治疗：

　　肝素的应用：淤点淤斑增多增大、血小板减少。

　　凝血因子的应用：高凝纠正后可用鲜血、血浆。

　　(5)保护重要脏器功能：如西地兰等。

　　2、脑膜脑炎型：

　　(1)抗生素的应用

　　(2)脱脑水肿

　　(3)皮质激素的应用

　　(4)呼吸衰竭的处理

　　(5)对症处理：高热、抽风的处理。

　　例题：

　　1、构成传染必须具备的条件是：

　　A传染源、传播途径

　　B传染源、易感人群

　　C病原的毒力、数量

　　D病原体、人体

　　E自然因素、社会因素

　　2、传染病流行过程必须具备的三个环节是：

　　A病原体、人体及其所处的环境

　　B病原体、自然因素、社会因素

　　C病原体毒力、数量及适当的侵入门户

　　D病原体、传播途径、易感人群

　　E传染源、传播途径、人群易感性

　　3、感染性疾病和传染病的主要区别是

　　A是否有病原体

　　B是否有传染性

　　C是否有感染后免疫

　　D是否有发热

　　E是否有毒血症症状

　　参考答案

　　1D2E3B

第十二单元钩端螺旋体病

　　1.致病性钩体引起的动物源性传染病。

　　鼠类和猪是主要传染源，世界范围流行。直接接触传播。人群普遍易感。有明显的流行性、地区性、季节性(夏秋季)和职业性(农民、屠宰工人、下水道工人、打猎者等)。

　　2.早期临床表现

　　为钩体败血症所致，此后钩体进入组织器官出现组织器官损害。基本病理损害为毛细血管损伤所致严重功能紊乱。后发症主要由机体变态反应引起。临床类型和严重程度与钩体的型别、毒力、数量、机体的免疫反应等有关。病理解剖的突出特点是器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性。

　　3.临床表现特点

　　根据受累的主要靶器官不同，分为感染中毒型、黄疸出血型、肺出血型、肾衰竭型和脑膜脑炎型。其中，感染中毒型是钩体败血症的表现，是本病的基本临床特征，即“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”。黄疸出血型在上述基础上出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害，肾功能衰竭是本型死亡的主要原因。肺出血型表现出呼吸道症状，痰中带血，严重者肺弥漫出血。病后未及时休息和治疗、不当搬动、治疗不当等可诱发或加重肺出血。后发症主要表现为虹膜捷状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎和闭塞性脑动脉炎等。

　　4.诊断

　　根据流行病学史、钩体病的基本临床特征及各型的临床表现可临床诊断。钩体显凝试验1/或两次检测抗体效价达4倍以上可确诊。本病需与流行性出血热、黄疸型肝炎等鉴别。

　　5.治疗要点

　　①抗菌治疗首选青霉素，对青霉素过敏者选用庆大霉素、多西环素等。首剂应小剂量，密切监测有无赫克斯海默尔反应;

　　②对症治疗：重型患者短程使用肾上腺皮质激素。有出血倾向或出血者予止血治疗。肾功能衰竭者尽早透吸治疗。肺弥漫出血者给予大剂量氢化可的松、强力镇静剂(度冷丁)、强心剂及止血药物。脑膜脑炎者予脱水;

　　③后发症治疗酌情使用肾上腺皮质激素。

　　例题：

　　1.引起钩体病的病原体属于：

　　A.密螺旋体属

　　B.疏螺旋体属

　　C.寄生性钩端螺旋体

　　D.腐生性钩端螺旋体

　　E.双曲钩端螺旋体

　　2.钩体培养常用的培养基是：

　　A.普通培养基

　　B.含胆汁培养基

　　C.碱性蛋白胨培养基

　　D.含兔血清培养基

　　E.含羊血清的培养基

　　3.我国稻田型钩体病的主要传染源是：

　　A.猪

　　B.犬

　　C.病人

　　D.褐家鼠

　　E.黑线姬鼠

　　参考答案

　　1C、2D、3E、

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编辑：医学姐

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