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年5月15日，“悦读之旅”——美国皮肤病学会杂志（JAAD）十城阅读荟首场会议在天津举行，本次大会由中国医院高兴华教授、天津市中医医院皮肤科行政主任张理涛教授担任会议主席，医院皮肤科刘强教授、天津市中医医院皮肤科主任聂振华教授、医院皮肤科罗素菊教授带来了银屑病诊疗相关的会议内容，精彩纷呈。图1中国医院高兴华教授致辞 “患一病赠几病”，银屑病共病如何管理？ 银屑病是慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[1]，多个研究证实，银屑病除皮肤受累外，还可伴有多种共患疾病合并出现，包括心血管疾病（CVD）、代谢性疾病、消化道疾病、慢性肾脏疾病、肿瘤、心理精神疾病等。随着银屑病严重程度升高，共病发病率也会增加[2]，银屑病共病可能导致银屑病患者预期寿命下降[3]，加重了患者的医疗及经济负担[4]。因此，对中重度银屑病患者进行合并症筛查与管理至关重要，聂振华教授为我们带来的银屑病常见共病及其管理内容，可谓是有的放矢。图2聂振华教授分享银屑病共病及其管理相关知识▌银屑病与心血管疾病银屑病是CVD的独立危险因素[5]，银屑病患者CVD风险随着病程延长而增加[6]，且重度银屑病患者的CVD风险高于轻度患者[7]。研究表明，心血管共病可导致中重度银屑病患者预期寿命减少约6年[8]，也给银屑病患者带来了更大的社会负担[9]。皮肤科医生应对患者进行教育，并指导患者进行心血管危险因素筛查[10]。▌银屑病与肥胖症肥胖症是银屑病的独立危险因素，银屑病患者比普通人群更容易发生肥胖，体质指数（BMI）越高，患银屑病的风险越大[11]，重度银屑病患者肥胖的几率高于轻度患者[12]。皮肤科医生应指导银屑病患者了解肥胖的不利影响，建议患者保持良好的生活习惯，如适当的饮食、有规律的锻炼、戒烟、心理健康等[13]。▌银屑病与炎症性肠病银屑病与炎症性肠病的发病率和患病率增加有关，两者均为上皮组织的多因性慢性炎症性疾病，均涉及细胞免疫活化[14]，具有共同的炎症通路，树突状细胞所释放的炎症因子也可同时作用于皮肤和肠上皮[15]。皮肤科医生应早期发现患者是否存在消化道症状，定期随访[13]。▌银屑病与慢性肾脏疾病银屑病患者患慢性肾衰竭和终末期肾病的风险增加，银屑病的严重程度与慢性肾衰竭的患病风险呈正相关[16]。由于早期肾病无症状，皮肤科医生应对所有银屑病患者进行尿白蛋白等实验室检查，根据检查结果，慢性肾病评估与管理临床实践指南进行处理[17]。▌银屑病与恶性肿瘤银屑病与癌症发病率升高相关[18]，例如银屑病患者发生非黑色素瘤皮肤癌和淋巴瘤的风险增加[19]。皮肤科医生应了解银屑病患者某些恶性肿瘤的发病率增加，并相应告知患者，进行与年龄相适应的癌症筛查[20]。可见，大部分患者没有及时筛查和治疗银屑病相关共病，皮肤科医生应根据临床实践指南的建议指导患者及时进行筛查并正确地用药。治疗银屑病，外用药“到位”而不“越位” 银屑病给患者带来了巨大的心理、生理、社会和经济负担，严重降低患者的生活质量。因此，银屑病的治疗显得至关重要。从年要求银屑病面积与严重性指数（PASI）达到PASI75改善[21]，到现在，国际指南提出的银屑病治疗目标在不断提升，随着生物制剂疗效的提高，银屑病的治疗目标已迈入PASI90/时代[22]。银屑病治疗不仅要减轻红斑、鳞屑、斑块增厚等皮损加重及瘙痒等症状及不良反应，控制及稳定病情，减缓发展进程，还要控制银屑病合并症，提高患者生活质量，预防疾病复发[1]。图3刘强教授分享外用药在银屑病治疗的重要作用刘强教授认为，虽然针对银屑病发病机制中的各种炎症因子已相继上市多种生物制剂，包括靶向肿瘤坏死因子的依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，靶向IL-12/IL-23的乌司奴单抗，靶向IL-17的司库奇尤单抗等在临床上均取得良好的疗效[23-24]，但在临床上，银屑病的局部外用治疗仍是大多数患者的主要或唯一治疗方法，外用药在银屑病的治疗上仍扮演着重要角色[25]，特别是以卡泊三醇倍他米松复方制剂为代表的治疗方案已经成为国外银屑病相关指南推荐的局部外用治疗起始阶段的一线选择[26-27]。的确，虽然生物制剂对大部分银屑病患者疗效显著，但仍有少数患者通过单一生物制剂治疗方案无法获得满意的治疗效果[22]。通过生物制剂联合其他治疗方法，可以减少生物制剂的用量和缩短生物制剂的时间，可能加快对生物制剂的初始应答，改善部分应答患者顽固病灶的疗效，有助于进一步增加疗效。图4生物制剂与其他药物联合应用策略生物制剂可能引发新皮损？揭开银屑病与特应性皮炎的翻转之谜在临床上，银屑病与特应性皮炎的典型临床表现、组织学特征、发病年龄的分布与特征、解剖分布、生活方式与疾病负担均存在一定差异，罗素菊教授在这里分享了极具临床教学意义的发现：生物制剂治疗引发银屑病/特应性皮炎翻转。图5罗素菊教授分享生物制剂治疗引发银屑病/特应性皮炎翻转相关知识一位童年时患有特应性皮炎、青春期缓解、三年前复发的59岁女性患者，全身性红斑、界限不清、苔藓样斑块和糜烂，进行度普利尤单抗治疗四周时，她的肘外侧和膝盖、前臂、小腿和大腿出现了银屑病样斑块。停用度普利尤单抗，局部使用曲安奈德软膏后，患者的病变得到改善[28]。无独有偶，多项研究显示[29]，使用生物制剂治疗银屑病可引发特应性皮炎。从机制上来看，银屑病和特应性皮炎是辅助性T细胞（Th）介导的炎症两种相反的皮肤表现，由于二者基础免疫反应相互拮抗[30]，故随着时间推移，患者会发生银屑病与特应性皮炎的翻转[31]。图6特异性干扰Th17或Th2免疫的新疗法可能会从医源性上改变这两种免疫反应模式的平衡，可能诱发拮抗性疾病罗素菊教授建议，在银屑病治疗过程中，如果患者本身皮疹鲜红且伴有瘙痒，需要谨慎使用IL-17抑制剂。生物制剂使用后出现了湿疹样药疹的改变，可建议患者及时停药，使用口服药物或局部外用药物缓解湿疹样药疹。小结：最后，会议主席组织讨论并致辞，高兴华教授提到，临床是微观的，管理患者时，需要灵活把握，具体观察，进行个体化治疗。迄今为止，没有根治银屑病的方法，仍旧存在很大探索空间。张理涛教授总结：传统方法不能忘，“老药试屡验，矢志不敢忘，新药未谙性，劝君莫轻尝”。天津站是“悦读之旅”，即JAAD十城阅读荟的首站，后续还有九场会议聆听全国专家的交流与讲座，继续期待接下来的学术盛宴吧！参考资料：[1].中国银屑病诊疗指南(完整版)[J].中华皮肤科杂志,(10):-.[2].苏日娜,何焱玲.银屑病患者共患病诊疗进展[J].皮肤科学通报,,37(05):-+6.[3].SkovL,etal.Cause-specificmortalityinpatientswithpsoriasisandpsoriaticarthritis.BrJDermatol.;(1):-.[4]PilonDominic,etal.Theeconomicburdenofpsoriasiswithhigh |
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