昨天，一位IgA肾病、血肌酐μmol/L的患者要出院。

出院很正常，每天都有，关键是这位病友的出院原因匪夷所思：“反正我的病也没救了，不治了，最后几年回家好好陪陪孩子。”

病人的丈夫一看这不行，叫主管大夫来劝说，俩人都劝不动，又把我叫来。仨人讲情讲理讲病半个多小时，才算是安抚住了。

怎么回事呢？这位女性患者有一个大两岁的堂姐，医院的病理科检验师。堂姐看了她发过去的肾活检报告后说，IgA4级，大部分肾小球都坏掉了，你这病理太严重了（大概意思），语气满是震惊和关切。

堂姐说得本来没错，病理是很严重，可堂妹听了，就理解成了：这病没救了，很快就是尿毒症。于是，就来了这么一回事。

肾穿刺病理有多重要，能决定一切吗？

病理检查的权威性毋庸置疑。二百年前，正是因为病理学进入了水肿、尿蛋白领域，才诞生了后来的“肾病”这个词，才让肾病成为一个独立的专业。可以说：没有病理，就没有现代肾脏病学。

从病理上讲，IgA肾病分级，膜性肾病分期，系膜增生性肾病分轻、中、重度，狼疮性肾病分6型，等等等等。病理的严重程度，是评价病情严重程度的重要依据之一。

注意，是之一，不是唯一。

肾脏有多万个肾单位，而肾穿刺取出20个左右，是十万分之一。这十万分之一，如何能准确地代表全部？可能有较大误差，也可能有误诊。

病理有其局限性，时至今日，没有任何一项检查能准确预示肾病的最终结局。

评价肾病是否严重、有多严重，看病理是一方面，也要结合血液、尿液、B超等检查综合评价。病理是评价病情的一个参考，而不是最终判决，“唯肾穿刺论”不可取。

我们该如何判断肾病的严重程度？

要结合血检、尿检、B超、病理、年龄和其它相关器官的功能等等，综合来看。

部分病理4级的IgA肾病患者，肾功能是正常的。而且用药治疗之后，尿蛋白完全缓解，多年过去后肾功能仍然保持正常。病理确实严重，但能说没救了吗？绝对不能。这和“慢性肾脏病4期”不一样，4级和4期可能天差地远。甚至IgA肾病5级，也有少数保持多年不进展的患者。

其它肾病也是，膜性肾病3-4期、重度系膜增生、狼疮3-6型、2型膜增生等等，都是较为严重的病理，可其中仍有一些多年保持病情稳定的患者。

有的患者病理严重，肾功能却长期稳定；有的患者病理轻，后来却发展成了肾衰竭和尿毒症。例子比比皆是。

所以，我们看病情严重程度，不是只看当下，还看病情在未来怎样发展。最重要的是看用药反应、治疗效果如何，这是预测肾病结局最有说服力的。

结尾

最后，我想讨论一下病理的地位。

面对病理，不止患者有疑惑，有时医生也有疑惑：一个临床表现很轻的患者，但病理很重，要不要上“猛药”？或是一个病理轻、但临床表现较重的患者，又该如何？

临床和病理，二选一，这是一个很考验人的问题。

经过多年的检查、治疗、随访，我们发现，临床表现比病理更能代表肾病的真实病情。治疗方法的选择上，参考依据应更多侧重于临床。

正式医学会议上，大专家们有时候会刻意回避这个问题，因为证据不充分，往往只说“指南都写了是什么什么”绕过去。而私下里，侧重临床已经成为了肾病学界默认的共识。

我们依然重视病理，但我们更重视真理。