1、女，16岁，肉眼血尿伴水肿2天。半个月前曾患“急性扁桃体炎”。查体：BP/95mmHg，眼睑及双下肢水肿。尿红细胞40～50/高倍视野，尿蛋白（++），血肌酐55μmol/L。抗链球菌溶血素“O”IU/ml（正常值＜IU/ml），补体C3下降。其肾脏病理最可能的表现为（）

A.膜性肾病B.硬化性肾小球肾炎

C.微小病变型肾病D.新月体性肾炎Ⅲ型

E.毛细血管内增生性肾小球肾炎

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答案E

解析：①急性肾炎病前1~3周常有上呼吸道感染史,常表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、抗O滴度增高,血清C3下降。根据题干,本例应诊断为急性肾炎,其病理改变为毛细血管内增生性肾小球肾炎（E）。②患者尿蛋白仅（++）,不能诊断为肾病综合征,故不答ABC。患者血肌酐正常,不能诊断为新月体性肾炎,因为新月体性肾炎的临床特征是短时间内肾功能急剧衰竭。

（2～4题共用题干）男，40岁。发现血尿、蛋白尿5年。查体：BP/90mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白1.0～1.7g/d，尿RBC5～15/HP，Scrμmol/L。B超示双肾大小正常。

2、该患者首先考虑的临床诊断是（）

A.慢性肾小球肾炎B.肾病综合征

C.急性肾小球肾炎D.高血压肾损害

E.无症状性蛋白尿或（和）血尿

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答案A

解析：①患者病程超过3个月,表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、血肌酐轻度增高,应诊断为慢性肾小球肾炎（A）。患者尿蛋白＜3.5g/d,不能诊断为肾病综合征。患者病程5年,不可能诊断为急性肾小球肾炎。患者血压增高不显著,但肾损害相对较重,故不答D。患者有水肿、高血压、肾功能减退,故不答E。

3、该患者应首选的进一步检查项目是（）

A.肾动脉造影B.肾活检病理检查

C.24小时尿钠测定D.双肾CT检查

E.尿找肿瘤细胞

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答案B

解析：慢性肾小球肾炎病理类型各异,为明确诊断,最有价值的进一步检查当然是肾活检病理检查（B）。肾动脉造影常用于诊断肾动脉狭窄。24小时尿钠测定常用于鉴别肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死。双肾CT检查为影像学检查,不能确诊慢性肾小球肾炎。尿找肿瘤细胞常用于诊断肾盂癌。

4、其治疗的最终目标是（）

A.控制血压B.消除水肿

C.延缓肾脏病进展D.消除尿蛋白

E.消除血尿

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答案C

解析：慢性肾炎的治疗应以延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状为主要目的,而不以消除尿红细胞、轻度蛋白尿为目标,故答C而不是DE。控制血压是延缓肾功能恶化的措施之一。消除水肿为对症治疗。

5、女，60岁。肾病综合征，肾活检免疫荧光为IgG、C3沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积，光镜下仅见肾小球基底膜增厚，其病理诊断应为（）

A.微小病变型肾病B.局灶节段性肾小球硬化

C.系膜增生性肾炎D.膜增生性肾炎

E.膜性肾病

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答案E

解析：①膜性肾病的病理特点是肾小球基底膜增厚,免疫荧光显示IgG、C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积（E）。②微小病变型肾病无免疫复合物沉积,光镜下肾小球正常,近端小管可见脂肪变性。局灶节段性肾小球硬化免疫荧光显示IgM和C3沉积于肾小球的受累节段,光镜下肾小球呈局灶、节段性硬化。系膜增生性肾炎的病理特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多，IgG、C3沉积于系膜区。膜增生性肾炎的病理特点是系膜细胞及系膜基质增生,基底膜增厚,免疫荧光显示IgG、C3沉积于系膜区及毛细血管壁。

6、肾病综合征最常见的并发症为（）

A.低钠低钾低钙血症B.呼吸道感染

C.高凝状态及血栓形成D.低血容量性休克

E.急性肾功能不全

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答案B

解析：①感染是肾病综合征最常见的并发症,常见感染部位依次为：呼吸道＞泌尿道＞皮肤,答案为B。②肾病综合征发生电解质紊乱低血容量性休克少见,但可有低钙血症、有效血容量不足。当血浆白蛋白＜20gL时,易发生肾静脉血栓形成。急性肾衰竭为最严重的并发症,少见。

7、女，36岁。已诊断为肾病综合征，近2日右下肢痛、凉，右足背动脉搏动触摸不清，趾端皮肤发绀。应首先考虑的合并症是（）

A.下尿路感染B.右下肢静脉血栓

C.心源性休克D.急性肾衰竭

E.右下肢动脉栓塞

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答案E

解析：①肾病综合征患者血液呈高凝状态,易发生血栓、栓塞并发症,全身动静脉均可受累。患者右足背动脉搏动减弱,趾端皮肤发绀,应诊断为右下肢动脉栓塞,而不是右下肢静脉血栓形成,因为后者常表现为下肢进行性肿胀。②下尿路感染常表现为膀胱刺激征。心源性休克常表现为心率增快,血压降低,四肢末端对称性紫绀。急性肾衰竭常表现为少尿或无尿,肾功能减退。

8、男性，20岁。原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（++++），此时应（）

A.改为地塞米松B.将泼尼松加量到80mg/d

C.改用环磷酰胺D.用原量继续观察

E.减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂

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答案D

解析：①应用糖皮质激素治疗肾病综合征的用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持；口服糖皮质激素8~12周。该病例服用泼尼松仅3周,尿蛋白仍为（++++）,因此目前的治疗方案为“原量继续观察”（D）。②只有在足量糖皮质激素治疗8~12周以上无效时,才称为激素抵抗型或难治型肾病综合征,才考虑加用细胞毒药物或免疫抑制剂。

9、肾盂肾炎最常见的感染途径是（）

A.上行感染B.血行感染

C.淋巴管道感染D.外伤直接感染

E.肾周围器官直接感染蔓延

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答案A

解析：①ABCDE均是肾盂肾炎的感染途径,其中以上行感染最常见,约占尿路感染的95%。上行感染是指病原菌由尿道上行至膀胱,甚至输尿管、肾盂引起的感染。血行感染是指病原菌通过血运达到肾脏和尿路其他部位引起的感染,少见,不足2%。

10、男，42岁。寒战、高热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、会阴部胀痛1天。查体：尿道口无分泌物和红肿。首先考虑的疾病是（）

A.膀胱结石B.急性前列腺炎

C.急性尿道炎D.急性膀胱炎

E.急性附睾炎

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答案B

解析：B①急性前列腺炎常表现为突发尿频尿急尿痛,排尿困难,会阴部及耻骨上疼痛,可伴寒战高热。根据题干,本例应诊断为急性前列腺炎（B）。②膀胱结石常表现为排尿突然中断,改变姿势后可继续排尿。急性尿道炎常表现为尿道刺痛,尿道口红肿,分泌物增多。急性膀胱炎好发于育龄期妇女,常表现为尿频尿急尿痛,但一般不会出现寒战高热。急性附睾炎好发于中青年,常表现为畏寒发热,患侧阴囊明显肿胀,局部皮肤红肿、发热、疼痛。

11、男，29岁。尿频、尿急、尿痛伴尿道内不适1年余。近日晨起排尿终末可见尿道口“滴白”，下腹部及会阴部隐痛，无寒战和高热。最可能的诊断是（）

A.良性前列腺增生B.慢性膀胱炎

C.急性细菌性前列腺炎D.慢性前列腺炎

E.慢性尿道炎

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答案D

解析：①患者病史1年余,不可能诊断为急性细菌性前列腺炎,故可首先排除答案C。②患者无进行性排尿困难,故不答A。③慢性前列腺炎常表现为尿频尿急尿痛,排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出,俗称“滴白”,可有会阴部隐痛不适。根据题干,本例应诊断为慢性前列腺炎（D）。④慢性膀胱炎不会出现滴白。慢性尿道炎常表现为尿道口红肿,排出多量脓性分泌物。

（12-14共用备选答案）

A.抗结核治疗B.病灶清除术

C.肾部分切除术D.肾切除术

E.肾造瘘

12、一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作（）

13、一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作（）

14、一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用（）

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答案DEA

解析：肾结核是进行性破坏性病变,不能自愈。由于90%的肾结核为单侧性,因此肾切除是肾结核的主要治疗手段。若一侧肾结核无功能,对称肾功能正常，应行患侧肾切除（D）。对侧肾积水为肾结核的晚期并发症,若对侧肾积水较轻、肾功能能够代偿,可直接行患侧肾切除；若对侧肾积水严重,并发尿毒症,应先行对侧肾造瘘引流肾积水,待肾功能好转后再切除无功能的患肾（E）。一侧肾结核,肾上盏呈不规则虫蚀样改变,多可化疗治愈而无需手术。病灶清除术常用于治疗与肾盂不相通的肾结核闭合性脓肿。

15、有关肾结核的手术治疗原则中，错误的是（）

A.无泌尿、生殖系外的活动性结核

B.术前抗结核治疗至少2周以上

C.术后应用抗结核药6个月以上

D.双肾结核应尽早手术切除

E.术中应尽量保留健康肾组织

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答案D

解析：①若肾结核同时存在肺、骨关节、腹膜等泌尿系外活动性结核病变,仅能选用药物治疗，不能手术治疗。②手术前后均需配合抗结核药物治疗,手术前用药不应少于2周,术后继续用药至少6个月。③肾结核手术过程中当然要尽量保留健康肾组织。④对于双肾结核患者若一侧广泛破坏而无功能,另一侧病变较轻,应在抗结核药物治疗一段时间后,择期切除病变严重一侧的肾脏,而不是尽早手术（D错）。

16、对诊断肾结核最有意义的检查项目是（）

A.尿路平片B.肾图

C.B超D.静脉尿路造影

E.膀胱镜检

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答案D

解析：①确诊肾结核检查的临床意义为：尿结核杆菌培养＞尿沉渣找抗酸杆菌＞静脉尿路造影（IVU）。U是诊断肾结核的标准方法,既能明确诊断,又可确定病变程度和范围,还可测定分肾功能。②尿路平片常用于诊断尿路结石。肾图常诊断上尿路梗阻。B超常用于诊断肾积水。膀胱镜检常用于诊断膀胱癌。

（17～18题共用题干）男，32岁，反复腰部胀痛1年。B超见右肾盂结石，大小1.5cm×1.0cm，左肾积水，左输尿管上段结石，大小1.0cm×0.8cm。尿常规：RBC5～10/HP，WBC16～20/HP。肾功能正常。

17、要了解该患者分肾功能首选的检查方法是（）

A.CT平扫B.复查B超

C.KUBD.MRI

E.IVU

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答案E

解析：静脉尿路造影（ⅣU）.放射性核素肾显像均可测定分侧肾功能（E）。CTMR、B超、腹部X线平片（KUB）均不能反映分肾功能。

18、首选的治疗方法是（）

A.左输尿管结石体外冲击波碎石B.右肾盂结石体外冲击波碎石

C.左输尿管切开取石D.药物排石

E.右肾盂切开取石

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答案A

解析：对于一侧肾结石合并对侧输尿管结石,应先处理输尿管结石,因输尿管结石对肾功能影响较大。患者为右侧肾结石+左侧输尿管上段结石+左肾积水,故应先处理左侧输尿管结石,故不答BE。输尿管上段结石的治疗原则为：直径＜mm的结石可行药物治疗；直径≤20mm的结石,可行体外冲击波碎石；直径≥20mm的结石行腹腔镜输尿管取石。患者左侧输尿管上段结石直径10cm,应首选体外冲击波碎石,故答A。

19、肾结石行体外冲击波碎石的主要禁忌证是（）

A.高血压B.糖尿病

C.前列腺增生D.结石急性发作

E.输尿管狭窄

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答案E

解析：体外冲击波碎石（ESWL）是肾结石和上段输尿管结石的首选治疗方法,其原理是利用B超定位结石,然后应用聚焦冲击波从体外穿透至体内,对准结石连续发射冲击波,将结石粉碎成细砂,随尿液排出体外。因此当输尿管有狭窄时,即使肾结石已经由大变小,也无法经输尿管排出，因此输尿管狭窄为FSWL的主要禁忌证（E）。其他禁忌证还包括妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、血肌酐≥μmol/L、急性尿路感染等。可见,ABCD项都不是ESWL的禁忌证。

20、肾绞痛发作时，首选治疗方法是（）

A.抗感染治疗B.口服中药

C.针灸D.局部热敷

E.解痉止痛

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答案E

解析：肾绞痛的治疗以解痉止痛为主（E）。常用解痉药包括M胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂等。常用止痛药物包括非甾体镇痛抗炎药（双氯芬酸）、阿片类镇痛药（哌替啶）等。

21、腹部平片不易显影的尿结石是（）

A.磷酸盐结石B.草酸盐结石

C.碳酸盐结石D.尿酸结石

E.混合结石

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答案D

解析：尿路结石由晶体和基质组成。晶体成分占97%,主要有草酸钙、磷酸钙、尿酸、碳酸钙、磷酸铵镁和胱氨酸。在尿结石中,以含钙结石最多见,在腹部X线平片上能显影,称为阳性结石,如磷酸钙结石、草酸钙结石、碳酸钙结石、混合性结石。尿酸结石不含钙盐,可透过X线,在X线片上不显影,称为阴性结石（D）。

22、与尿路梗阻和感染有关的结石是（）

A.草酸盐结石B.磷酸镁铵结石

C.胱氨酸结石D.黄嘌呤结石

E.尿酸结石

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答案B

解析：①由尿路感染引起的结石主要是磷酸铵镁结石,最常见的致病菌是变形杆菌,这种细菌含有解脲酶，能将尿素分解为NH3和CO2。NH3与水结合生成NH4OH后,尿中pH明显升高,当pH达到7.2时,铵与尿中的镁和磷酸根结合形成磷酸铵镁。当这些成石物质达到过饱和时,可迅速形成结晶导致尿路结石。②草酸盐结石主要与高钙血症有关。胱氨酸结石只发生于胱氨酸尿症的病人。黄嘌呤结石主要与先天性黄嘌呤氧化酶缺少有关。尿酸结石与尿酸代谢异常有关。

医师考试的时间安排

是这样的

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实践技能年06月10—06月23

笔试一试年08月20—08月21

笔试二试年11月13—11月14

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82

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年医考倒计时