第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第五章胸背部疼痛

第三节肾及输尿管绞痛

概述

肾及输尿管绞痛是常见内脏神经痛之一，大多是由肾结石或输尿管结石诱发。表现为疼痛、血尿和结石排除。其中疼痛是首先出现、最为明显和反复出现的症状。

此外，在很少的情况下，输尿管肿瘤在瘤组织脱落阻塞远端输尿管时，也可能导致绞痛，需要加以鉴别。

肾绞痛是由于结石移动、肾肿瘤脱落块、坏死的肾乳头等使近端输尿管或肾盂急性扩张引起，其疼痛的原因包括如下三个方面：

1．急性尿路梗阻引起输尿管扩张、肾盂积水、肾盂内压增加、肾体积扩大、牵拉肾被膜而产生疼痛。

2．输尿管急性扩张也会产生疼痛。

3．输尿管结石嵌顿可引起输尿管平滑肌强烈收缩痉挛，引起剧烈的绞痛。

此外，在高浓度造影剂从肾脏排除的研究发现，急性输尿管梗阻后，会有尿液渗入肾皮质、肾周围组织、淋巴管和静脉中，这些渗漏的尿液也可能是疼痛的因素之一。

临床表现

（一）肾绞痛

肾绞痛是间歇性绞痛或持续性的、难以忍受的内脏性疼痛，由脊肋角区域向下放散到腹股沟和大腿，其伴随症状不同的息者会有很大的差别。因为肾传入神经沿迷走神经走行，所以肾绞痛时患者常伴有恶心、呕吐及肠蠕动减弱。

（二）输尿管绞痛

输尿管绞痛大多是由于结石移动、梗阻导致其上部输尿管急性扩张而引起，由脊肋角向腹股沟及会阴部放散。低位输尿管结石会引起膀胱区不适、尿急、尿频等症状。输尿管肿瘤也可引起输尿管绞痛，在临床上应注意与输尿管结石相鉴别。

诊断要点

（一）病史

典型的肾或输尿管绞痛症状对诊断可以起到重要的指导作用，在询问病史时应注意请患者详细完整地描述疼痛的特点、过程及伴随症状等。

肾及输尿管结石的三联症状：疼痛、血尿和排石，对诊断具有重要的价值。但也应注意肿瘤也会有疼痛和血尿的出现，要全面考虑诊断问题，避免误诊或延误治疗。

（二）影像学检查

X线片是简单的检查方法，可以在腹部平片看到结石影像；肾盂造影是种非常有价值的检查手段，可以确定肾或输尿管梗阻的位置。B超是简单的确切的影像学方法，可以确定结石的大小、部位、数量，为临床诊断和治疗提供依据。

CT检查对于疑难的病例，可以明确病变的位置和性质，尤其是怀疑疼痛是肿瘤引发的情况下，可以全面了解病变的范围，为治疗的选择提供必要的资料。

（三）实验室检查

尿常规检查可以见到红细胞、尿潜盘实验阳性。如必要可行尿培养。对X线隐性结石或怀疑有上尿路充盈缺陷者，可以进一步进行尿细胞学检查、膀胱镜检查、或逆行肾盂造影。

治疗方案及原则

（一）病因治疗

导致肾或输尿管绞痛的原因大多数为结石，如果诊断明确，首先考虑采取排出结石的治疗方法。根据患者的结石部位和大小，可以选择恰当的治疗手段。

如果结石较小，可以大量饮水、活动、甚至跳动以帮助结石排出。也可以使用中医药疗法，包括排石汤、针灸等；对于较大的结石可以选择体外碎石技术，将结石啬碎排出。但对于肿瘤导致的疼痛，手术切除是首选治疗方法，但要注意肾肿瘤在早期很少出现疼痛，输尿管肿瘤也是在肿瘤逐渐增大后尚现疼痛。

（二）镇痛药物治疗

严重的肾或输尿管绞痛非常剧烈，患者往往难以忍受，当初步得出诊断后，及时缓解剧烈的疼痛是需要每一位接诊医生十分重视的治疗内容之一，一般需要强阿片类药物缓解疼痛，如吗啡、哌替啶，对于有些患者也可以选择曲马多、强痛定、丁丙诺啡等药物。

需要注意的是在使用镇痛药物的同时，应联合使用解痉药物，如阿托品、东莨菪碱及-2等药物、口服可以使用普鲁苯辛等药物。

（三）硬膜外阻滞

对于严重的疼痛，镇痛药物难以控制，可以考虑使用硬膜外阻滞的方法，既可以消除疼痛，又可以缓解输尿管痉挛，使输尿管平滑肌松弛，有些病例在给予硬膜外阻滞后，平滑肌松弛，有利于结石顺利排出体外。

因此，该方法除了具有缓解疼痛的作用外，在某些特定的条件下对患者的治疗也有帮勘。

（四）中医药治疗

针灸和中药治疗肾或输尿管结石在我国已经有很长的时间，也积累了大量的临床经验，对有些病例的治疗非常有效果，但需要注意在治疗前必须对患者的诊断和病情有确切的了解和认识，严格的适应证选择是有效治疗的保证。

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