妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

分类

（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。

（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。

（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。

（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。

虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。

葡萄胎

因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块。葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。

组织学诊断是葡萄胎最重要和最终的诊断方法，葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。完全性葡萄胎组织学特征为滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，间质血管消失或极稀少。部分性葡萄胎在水肿间质可见血管及红细胞，是胎儿存在的重要证据。

典型症状：停经后阴道流血；子宫异常增大、变软；妊娠呕吐；子痫前期征象；卵巢黄素化囊肿；腹痛；甲状腺功能亢进

当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。无胎心及hCG高于U有助于诊断葡萄胎。

临床处理及治疗：

临床诊断为葡萄胎时，应进一步进行血清hCG定量测定和胸片或肺CT检查。葡萄胎一经诊断，应尽快予以清除。

术前准备：①详细了解患者一般情况及生命体征：合并重度妊娠期高血压疾病或心力衰竭者，应积极对症治疗，待病情平稳后予以清宫。②配血：保持静脉通路开放。③阴拭子培养：以便一旦发生感染可选择有效抗生素。

术中注意：①充分扩张宫颈管：从小号依次扩至8号以上，避免宫颈管过紧操作，并可减少创伤②尽量选用大号吸管，以免葡萄胎组织堵塞吸管而影响操作，如遇葡萄胎组织堵塞吸头，可迅速用卵圆钳钳夹，基本吸净后再用刮匙沿宫壁轻刮2~3周。③出血多时可给予缩宫素静脉点滴（10U，加至5%葡萄糖液mL中），但应在宫口已扩大，开始吸宫后使用，避免因宫口未开，子宫收缩，葡萄胎组织挤入血管。④由于葡萄胎子宫极软，易发生穿孔，故第1次吸宫时，如果子宫较大，并不要求一次彻底吸净，常在第1次清宫后1周左右行第2次刮宫术。一般不主张进行第3次刮宫，除非高度怀疑有残存葡萄胎必须再次刮宫；目前主张对子宫大小小于妊娠12周者，应争取1次清宫干净。⑤仔细检查清出物的数量、出血量、葡萄粒的大小，观察术后阴道流血情况。将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查，以了解滋养细胞增生程度。

卵巢黄素化囊肿：一般不作处理

预防性化疗：不作常规推荐；仅适用于有高危因素恶变且随访困难者。高危因素：hCGU/L；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径6cm；年龄、重复性葡萄胎。预防性化疗以单药方案为宜，可选用氟尿嘧啶（5-FU）、更生霉素或甲氨蝶呤（MTX）。

子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者；不能预防子宫外转移和替代随访。

随访：①hCG定期、定量测定。②葡萄胎排空后hCG的消退规律：首次降至阴性的平均时间大约为9周，最长不超过14周。葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。③葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年。④询问病史：注意有无异常阴道流血等症状。⑤妇科检查。⑥定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT。

严格避孕6个月。

妊娠滋养细胞肿瘤-侵蚀性葡萄胎

又称恶性葡萄胎，其与良性葡萄胎不同之处为：良性葡萄胎的病变局限于子宫腔内，而侵蚀性葡萄胎的病变则已侵入肌层或转移至近处或远处器官，在肌层内甚至子宫外的葡萄组织继续发展。全部继发于葡萄胎妊娠。

肌层葡萄组织可以穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物。主要经血液循环转移至阴道、肺，甚至脑部。

病理特征：

A.大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织

B.镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影

组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的

临床表现：

①阴道流血：为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。葡萄胎清宫后持续不规则阴道流血时应高度警惕侵蚀性葡萄胎的可能。

②腹痛及腹部包块：子宫病灶增大明显时，可出现下腹疼痛及腹部包块。若病灶穿出子宫浆膜层，可引起腹痛加重，甚至发生穿孔后内出血休克。

③其他侵袭转移症状：肺转移—最常见，肝、脑转移—主要致死原因，其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。血hCG过高者，伴有妊娠期高血压疾病；若出现痰中带血或咯血，应警惕肺转移的发生；脑转移患者可有剧烈头痛、恶心呕吐，甚至偏瘫等神经系统症状；膀胱转移者可出现血尿。

葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准如下：

诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠

1)升高的血hCG水平呈平台（±10%）达4次（第1、7、14、21天），持3周或更长。

2)血hCG水平连续上升（＞10%）达3次（第1、7、14天）持续2周或更长。

3)血hCG水平持续异常达6个月或更长。

4)组织学诊断为侵蚀性葡萄胎或者绒癌。

治疗：参考绒癌

妊娠滋养细胞肿瘤-绒癌

绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并可转移至身体其他部位。继发于葡萄胎妊娠、流产、足月分娩、异位妊娠。

病理特征：

A.大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死

B.镜下：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死

若在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，则诊断为绒癌。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。

临床表现：

①葡萄胎、流产或足月产后出现阴道持续不规则流血，有时也可出现一段时间正常月经之后再闭经，随后发生阴道流血。

②远处转移：如阴道转移瘤破裂可发生阴道大量流血；发生肺转移者，可出现咯血、胸痛及憋气等症状；发生脑转移后可表现为头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等。长期阴道流血者可发生严重贫血；肿瘤造成体内器官损害及身体大量消耗，也可使患者极度衰弱，出现恶病质。

非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准为：

1)流产、足月产、异位妊娠终止后4周以上，血β-hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。

2)组织学诊断为绒癌。

临床分期及预后评分标准：

评分：0~6分低危，＞6分高危

治疗：原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择根据FIGO分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。

（1）化疗：低危患者，可以采用单药化疗。预后评分0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌患者。常用的一线单一化疗药物有MTX、Act-D、5-FU等。高危GTN化疗方案首推EMA-CO方案或以5-FU为主的联合化疗方案。

化疗疗效评估：每一疗程结束后每周一次测血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查；在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效。

化疗停药指征：hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2～3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。

（2）手术治疗：对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用；子宫切除术、子宫病灶剜出术、肺叶切除术（对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶）。

（3）放射治疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶。