知识点

1.慢性肾脏病CKD定义：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括GFR正常和不正常的病理损失、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；不明原因的GFR下降≤60ml/min超过3个月；

2.单纯GFR下降（60-89）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD；

3.慢性肾衰竭CRF是CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，主要为CKD4-5期；

4.CKD急性加重的危险因素：

1、累及肾脏的基本复发或加重；

2、有效血容量不足；

3、肾脏局部血供急剧减少；

4、严重高血压未能控制；

5、肾毒性药物：非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂；

6、泌尿道梗阻；

7、其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭；

5.尿毒症毒素:

小分子（道尔顿）：尿素氮、甲基胍、琥珀胍酸、胺类、酚类；

中分子（-0）：甲状旁腺激素PTH→肾性骨营养不良、软组织钙化；

大分子（0）：核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A；

临床表现及治疗

水、电解质代谢紊乱

代谢性酸中毒

肾小管性酸中毒：轻中度CRF（GFR25ml/min，Scrumol/L），由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3+的重吸收能力下降，引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒；

尿毒症性酸中毒：GFR25ml/min，Scrumol/L时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质潴留，发生高氯血症或正氯血症性高阴离子间隙性代谢性酸中毒；

口服碳酸氢钠轻1.5-3.0g/d，中、重3-15g/d；

水、钠代谢紊乱

水、钠潴留；

呋塞米20-mg/d、布美他尼；氯化钠6-8g/d；

钾代谢紊乱

高钾血症；

积极纠正酸中毒，K6mmol/L者静脉给碳酸氢钠10-25g，4-6h后重复；

袢利尿剂，呋塞米40-80mg（布美他尼2-4mg）；

葡萄糖+胰岛素：4-6:1

聚磺苯乙烯：5-20gtid

K6.5mmol/l，血液透析；

钙磷代谢紊乱

尿磷排泄↓→高磷+血钙结合成磷酸沉积于软组织→血钙↓→抑制骨化三醇产生→PTH分泌→继发性甲状旁腺功能亢进（升钙降磷）和肾性骨营养不良；

高磷血症；

GFR30ml/min，碳酸钙0.5-2gtid餐中、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧；

高磷血症2.26mmol/L或钙浓度升高，应停用钙剂；

维持磷-mg/d；

低钙血症；

骨化三醇0.25-0.5ug/d2-4w；

镁代谢紊乱

高镁血症；

蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱

氮质血症，白蛋白、必需氨基酸下降；

CKD1-2：摄入蛋白0.8g/kg·d；

CKD3-5：摄入蛋白0.6g/kg·d；

+必需氨基酸、α-酮酸：0.1-0.2g/kg·d；

糖耐药减低、低糖血症；

维持血糖空腹：5.0-7.2mmol/l，餐后6.1-8.3mmol/l；糖化7%；

高脂血症；

维持胆固醇6.5-7.8mmol/L，甘油三酯1.7-2.3mmol/L；

热量.6-.5kg（30-35kcal）/kg·d；

维生素A增高、维生素B6、叶酸缺乏；

心血管系统

常见并发症和最主要死因

高血压和左心室肥厚；可用ACEI、ARB、CCB，血压/80mmHg，尿蛋白0.5g/24h；

心力衰竭：最常见死亡原因

尿毒症性心肌病

心包病变

血管钙化和动脉粥样硬化

呼吸系统

气短、气促，呼吸深长；

尿毒症肺水肿，胸腔积液

胃肠道

食欲不振、恶心、呕吐，口腔有尿味；

消化道出血；

口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂增加毒素排除；

血液系统

肾性贫血（EPO分泌减少）；

Hbg/L，促红80-U/kg分2-3次/周；补充铁剂；

出血倾向（血小板功能降低、凝血因子VIII缺乏）

神经肌肉系统

疲乏、失眠、注意力不集中；

性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力下降；

周围神经病变（肢端袜套样分布的感觉丧失）；

透析失衡综合征：初次透析出现恶心、呕吐、头痛、重者可惊厥；

内分泌功能紊乱

1.肾脏本身：1,25-（OH）2D3、EPO不足，肾素-血管紧张素II过多；

糖耐量异常和胰岛素抵抗；

2.下丘脑-垂体分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素水平增高

3.外周内分泌腺功能紊乱：继发甲旁亢、性腺功能减退、甲状腺功能减低

骨骼病变

慢性肾脏病-矿物质和骨异常CKD-MBD，包括高转化性骨病（PTH过高）、骨再生不良（PTH偏低）、骨软化症（骨化三醇不足或铝中毒）、混合性骨病；

透析前iPTH35-pg/ml，透析者-pg/ml；

透析相关性淀粉样变骨病DRA：β2微球蛋白淀粉样变性沉积于骨，可发生自发性股骨颈骨折；