年9月15日，60来岁的苏大爷由重症监护室（ICU）转来肾内科病房继续维持血液透析治疗，苏大爷已经在ICU经历了抢救、呼吸科、神经内科、消化科、肾内科等多学科会诊，因为他入院时四肢无力、昏迷，查血肌酐umol/L，尿素氮35.16mmol/L，谷丙转氨酶ALTU/L,谷草转氨酶ASTU/L，肌酸激酶CKU/L，肌酸激酶同工酶CKMBU/L，乳酸脱氢酶LDHU/L，渗透压.8mOsm/kg.H2O,入院以来尿量每天约20-50ml(正常人每天尿量约-ml)，已持续一周多了，苏大爷被诊断：“热射病多脏器功能衰竭”。经了解，原来苏大爷是一名工地保安，近3个月来每天待在高温、不通风的工地移动房里，房间没有空调也没有风扇，也没有多喝水，因此，他“中暑”了。

苏大爷虽然经过抢救恢复了意识，肝功能也恢复了正常，但是尿量恢复得不理想，透析间期血肌酐一直处于-umol/L，目前苏大爷已经做了内瘘手术，也就是说，他以后需要长期维持血液透析治疗。

中暑(heatillness)是指在暑热天气、湿度大及无风环境中,患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。

人体在炎热环境中运动，通常丢失1-2L/h汗水,有时甚至多达4L.只有在热环境中每天工作分钟，持续7-14天后,才能达到良好热适应。对抗高温时表现为心排血量增加、出汗量增加和汗液钠含量减少。训练有素的马拉松运动员,直肠内温度高达42℃而无不适。若此种适应代偿能力不足者,易发生中暑。

中暑损伤主要是由于体温过高(42℃)对细胞产生直接损伤作用,引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断,导致多器官功能障碍或衰竭。包括：

高热能引起大脑和脊髓细胞快速死亡,继发脑局灶性出血、水肿,引起颅内压增高、昏迷。

热射病病人常表现高动力循环状态,外周血管阻力降低,出现心动过速(次/分)及心脏指数、中心静脉压(CVP)升高。持续高温引起心肌缺血、坏死,促发心律失常、加重心力衰竭。

高热时,呼吸频率增快和通气量增加,持续不缓解会引起呼吸性碱中毒。热射病可致肺血管内皮损伤发生ARDS。

大量出汗常导致水和钠丢失,引起脱水和电解质平衡失常。

劳力性热射病病人,由于肌肉局部温度增加、缺氧和代谢性酸中毒,常发生产重肌损伤,引起横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高。

由于严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解等,可发生急性肾衰竭。

中暑时的直接热损伤和胃肠道血液灌注减少可引起缺血性溃疡,容易发生消化道大出血。

严重中暑病人,发病后2~3天可出现不同程度的DIC。DIC又可进一步促使重要器官(心、肝、肾)功能障碍或衰竭。

剧烈活动后,大量出汗和饮用低张液体后，出现以骨骼肌为主的肌痉挛，持续约数分钟后缓解,无明显体温升高,无神志障碍。

多见于老年人、儿童和慢性病患者。表现为多汗、乏力、恶心,呕吐头晕、头痛、直立性低血压或晕厥。心率明显增快、体温升高（不超过40℃）,无神志障碍。血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。

表现为高热（40℃）伴神志障碍，早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏。热射病又分为劳力性热射病和非劳力性热射病两种类型。

1.劳力性热射病：多发生在青壮年人群,剧烈运动或从事体力劳动后数小时发病,约50%病人大量出汗,心率-次/分,脉压增大,可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭(发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位)、DIC或MODS,病死率高。

2.经典型热射病：多见于居住在通风不良环境的老年体衰者及产妇,病初可表现行为异常或痫性发作,继而出现谵妄、昏迷,严重者出现低血压体克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%病人发生急性肾衰竭,可有轻中度DIC,常在发病后24小时左右死亡。

降温治疗

1.体外降温：将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，同时进行皮肤、肌肉按摩，促进散热。无虚脱病人,迅速降温的金标准是冷水浸浴；对虚脱者采用15℃冷水反复擦拭皮肤、用电风扇或空气调节器。体温降至39℃时,停止降温。

2.体内降温：用冰盐水进行胃或直肠灌洗

3.药物降温：热射病病人,解热镇痛药水杨酸盐治疗无效,而且可能有害。迅速降温出现寒战者,生理盐水ml加氯丙嗪25~50mg静脉输注,应监测血压。

并发症治疗

1.昏迷：应进行气管内插管,保持呼吸道通畅,防止误吸。颅内压增高者静脉输注甘露醇，癫痫发作时,静脉输注地西洋。

2.液体复苏：低血压病人应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量。

3.多器官衰竭：应给予对症支持治疗。

①出现横纹肌溶解,尿量至少保持为2m(kg·h),尿pH6.5。持续性无尿、尿毒症和高钾血症是血液透析或腹膜透析的指征，其中连续性血液净化治疗（CRRT）对于患者肾功能的恢复起到至关重要的作用。

②H2受体阻滞剂或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血。

③DIC病人根据病情输注新鲜冷冻血浆和血小板。

热射病病死率为20%-70%,50岁以上病人高达80%。决定预后的不是发病初始体温,而是在发病后30分钟内能将直肠内温度降至40℃以下,通常不发生死亡。降温延迟,病死率明显增加。器官衰竭数目决定预后。无尿、昏迷或心力衰竭病人病死率高。昏迷超过6-8小时或DIC者预后不良。血乳酸浓度可作为判断预后的指标。

1.暑热夏季加强预防中暑宣传教育,穿宽松浅色透气衣服。在阳光下活动时,戴宽边遮阳帽,使用防晒霜。

2.炎热天气尽量减少户外活动,避免在11：00～15:00暴露于阳光太久。

3.改善年老体弱、慢性病病人及产褥期妇女的居住环境。

4.改善高温环境中的工作条件,多饮用渗透压m0sm/L的钾、镁和钙盐防暑饮料。

5.中暑病人恢复后,数周内应避免阳光下剧烈活动。

医院肾内科成立于年，是一个拥有30多年历史的老牌科室，科室包括肾脏病专科门诊、病房、血液净化中心和腹透治疗室，是福州市医学会肾脏病学分会挂靠单位。科室现有医师17名，其中正高职称2名，副高职称1名，中级职称5名，硕士学历10名。护士50余名，其中主管护师10余名。科室多次获得福州市总工会“五一先锋岗”，连续多年获得医院“年度先进科室”称号。我科开展多项先进的技术，包括肾穿刺活检术（多例/年）、肾囊肿穿刺抽液术、长期透析导管植入术(多例/年)、自体动静脉內瘘成形术(多例/年）、人工血管内瘘成形术，腹膜透析置管术、继发性甲状旁腺功能亢进手术、动静脉内瘘狭窄球囊扩张术及支架植入术等。肾内科病房目前床位近30张，在急性肾损伤、慢性肾脏病（原发性和继发性肾小球肾炎）、复杂性尿路感染，以及终末期肾脏病一体化治疗，腹膜透析和血液透析并发症防治等方面均有丰富的诊治经验。我中心拥有血液透析床位近百张，维持性血液透析患者余名，广泛开展血液透析、序贯透析、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、床旁持续血液净化等技术。独立的腹膜透析室，规范管理维持性腹膜透析患者百余名，拥有自动腹膜透析机一台。年、年“免费血液透析政策”、“免费腹膜透析政策”分别落地我院，极大地减轻了透析患者的医疗经济负担。

杨枫主任医师

专家门诊时间：周四上午

医院肾内科主任

福建省医师协会肾脏病学分会副主委

福建省医学会肾脏病学分会常务委员

福建省中西医结合肾脏病学会副主委

福建省血液透析质控中心委员

华东地区肾脏病协作委员会委员

福州市医学会肾脏病学分会主任委员

福州市血液透析质量控制中心副主委

获得福州市“优秀医生”称号

福建省自然科学基金课题1项

“不同腹膜透析模式对于慢性肾功能不全残余肾功能的影响及机制的研究”

国家科技部年“十二五支撑项目”“国产腹膜透析机多中心临床研究”

王智主任医师

专家门诊时间：周二上午

教授，硕士生导师

中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会委员

福建省中西医结合学会理事

福建省中西医结合学会肾脏病分会名誉主委

福建省医学会肾脏病学分会名誉主任委员

擅长各种原发性和继发性肾脏病的诊治

主持和参研课题多项，曾获军队科技进步二等奖2项，三等奖1项，四等奖1项，福建省科技进步三等奖1项，国家实用新型专利1项，发表论文20余篇。