10月14日

肾衰病人行截肢术的麻醉处理一例

中国麻醉～临床麻醉病例讨论2群

中国麻醉～神经阻滞病例讨论群

中国麻醉～急危重症病例讨论2群

中国麻醉～围术期麻醉病例讨论2群

中国麻醉

阮建松，男，本科学历，副主任医师，医院麻醉科。

患者，男性，54岁，主诉：口干多饮10年，反复乏力气促4年，左足疼痛2月入院。现病史：患者年8月体检示肌酐96umol/L,10月检查肌酐umol/L，医院，经检查诊断“糖尿病肾病，慢性肾衰竭（CKD4期），高血压病，2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变”经护肾，降压，护心。结肠透析，降血糖营养神经治疗，改用优泌乐降血糖病情好转出院，年2月因胸闷，气促入住我院肾内科开始接受血液透析，并予以降糖，控制血压，纠正贫血等支持对症治疗，病情好转出院，出院后定期血液透析（5次/2周）。年因右踝关节红肿热痛入住肾内科，予以血液透析，护肾，护心，控制血压，右踝关节穿刺抽液等对症治疗，症状好转出院，出院后定期血透，隔两日一次，一直服用强的松抗炎治疗。期间多次因胸闷气促在肾内科住院均好转出院。年3月因急性前壁心梗，急性左心衰住心内科并行前降支PCI治疗，病情好转出院，出院后定期血透3次/周，，每天按时服用波立维，阿司匹林。2个月前无明显诱因出现左足第4，5趾末端疼痛，逐渐出现变黑溃烂，活动受限，在家服用头孢克污抗感染，尼麦角林扩血管，曲马多缓释片止痛。为求治疗，于年9月住院。

既往史：

高血压病，冠心病，糖尿病病史，肺结核病史。

诊断：

1。2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭（CKD5期）肾性贫血（中度）左足干性坏疽

2.陈旧性肺结核

3.冠心病心脏扩大心功能3级急性前壁心梗PCI术后

4.高血压病

5.糖尿病相关性骨关节病并右踝关节结核

6.右肩锁关节分离，骨折术后。

7.双下肢动脉硬化并粥样斑块形成部分血管闭塞

9月11日肾内科请骨科会诊，会诊意见需行下肢截肢术，并要求请麻醉科会诊评估麻醉手术风险并决定麻醉选择。麻醉科医师查房，患者慢性肾病病容，贫血貌，自动体位，查体合作，心肺听诊无异常，左足背呈黑紫色。建议停波立维和阿司匹林，改用低分子肝素钙，继续控制血压血糖纠正贫血，择日手术。

麻醉前查房建议复查血管超声检查，结果显示双侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成，双侧下肢静脉未见明显异常声像。患者的血透治疗是隔一天做一次，因而术前一天行血透治疗，术后送ICU一天后又行血透治疗。考虑患者抗凝药物对凝血功能的影响，还有患者有过肺结核和踝关节结核病史，担心椎管内结核可能，麻醉选择全身麻醉，担心如果插管困难可能造成损伤出血，选择视频喉镜下插管。麻醉诱导咪唑安定2ｍｇ，丙泊酚20ｍｇ，舒芬太尼10ｕｇ，阿曲库氨40ｍｇ.经口腔插入6.5气管插管，术中麻醉以吸入七氟醚，泵注瑞芬太尼维持，手术历时一小时零八分，手术结束五分钟拔除气管导管送ICU监护治疗。

病例报告的目的，一是讨论肾衰竭终末期病人的麻醉处理该考虑哪一些？二是怎样规避装了支架的病人围术期的风险？三是如何优化心功能不全心梗术后病人的麻醉？四是对长期卧床病人应激能力以及血栓形成风险的评估？

分析：

1.终末期肾衰竭病人存在着凝血功能异常，表现为出血倾向和血液高凝两个方面，此外，使用抗血栓药物时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险。麻醉学指南上建议波立维行区域麻醉前应停用至少7天，阿司匹林不需要停药。本病人在撤下波立维和阿司匹林改用肝素后第五天决定施行截肢术（因为患者下肢的情况越来越差）由于担心血肿所以行全身麻醉。

2.在决定为这个病人施行手术前还有一个担忧，就是担心血栓栓塞症，患者长期卧床（两年没有下过地），双下肢动脉硬化并粥样斑块形成（先前的血管超声），高凝状态。

请