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中国医院孙兆青 病例简介 患者间断胸痛1年，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院检查，心肌标志物升高，右冠状动脉（RCA）中段%闭塞。 病例难点 ①该患者RCA闭塞处存在分枝正向开通难度较大，此患者应如何选择最优的PCI策略？ ②PCI实施过程中，自制抓捕器技术独特，避免了术中相关并发症的发生，减少因其他治疗策略所带来的损伤，值得推广。 主诉男性患者，60岁。间断胸痛1年。 既往史糖尿病10年，平日口服二甲双胍及瑞格列奈治疗，否认肝炎结核等慢性传染病史；否认外伤、手术及输血史。患者常年熬夜，吸烟40年，1天1包，已戒2个月。 现病史患者1年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈针刺样，症状无明显诱发因素，持续3~5s自行缓解，未予系统诊治。2个月前患者无法入睡，无明显诱因突发咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴喘息气短，无法平卧，坐起后气短好转，不伴明显心前区疼痛，无黑矇及意识障碍。就诊于我院，完善选择性冠脉造影，造影示左前降支（LAD）中段%闭塞；左回旋支（LCX）斑块；RCA中段%闭塞，于LAD中段置入支架一枚。现患者为求RCA再行支架置入术入我科住院治疗。患者病来无发热，无头晕头迷，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠可，近期体重未见明显变化。 体格检查体温：36.2℃，心率：87bpm，呼吸：18次/分，血压：/74mmHg，神清语明，步入病房，查体合作。全身皮肤未见皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈静脉无明显充盈及怒张。胸廓对称，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音，心前区无异常隆起及搏动。心音低钝，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，Murphy’s征（-），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。 心电图心肌酶谱氨基末端B型利钠肽前体：↑pg/mL；脑钠肽：.1↑（0~pg/mL）；超敏肌钙蛋白T：0.↑0.ng/mL；肌钙蛋白I：0.11↑（0~0.04ug/L）。 冠脉造影结果描述 冠脉造影结果：左主干（LM）未见异常；LAD近中段支架通畅；LCX斑块；RCA近段狭窄80%-90%，中段%闭塞，LAD向RCA提供侧枝循环Rtrop2级。 左冠脉造影 右冠脉造影 缺/出血评分 GRACE危险评分：.5 入院后6个月内死亡率：7% CRUSADE出血评分：37 危险等级：中危 出血概率：8.6% 初步诊断 1.冠心病（不稳定心绞痛）；陈旧性前壁，下壁心肌梗死；冠脉造影及支架植入术后； 2.2型糖尿病。 药物预处理 阿司匹林片mgqdpo（已用2个月）；氯吡格雷75mgqdpo（已用2个月）；瑞舒伐他汀10mgqdpo（睡前）（已用2个月）；曲美他嗪20mgtidpo；尼可地尔10mgtidpo；β受体阻滞剂23.75mgqdpo；托拉塞米10mgbid静推利尿；螺内酯20mgqdpo。 PCI过程 PCI过程影像 患者平卧，消毒右侧前臂及双侧腹股沟区，铺无菌巾，以1%利多卡因行局部浸润局麻后，以Sldingr技术建立右桡动脉通路，以多功能选择性造影导管行选择性冠脉造影。 根据造影结果，以1%利多卡因行局部浸润局麻后，以Sldingr技术建立右股动脉通路，置入7F鞘管，选用EBU3.75导管指引，在Fincross辅助下，先后尝试将Runthrough、Sion、SionBlu、FildXT-R、GaiaFirst、GaiaThird导丝沿间隔支侧枝循环送入RCA闭塞段远段血管真腔中，但逆行通过RCA闭塞段后未能进入正向Guiding导管中。正向选用Fincross及Guidzilla辅助，反复尝试将逆行导丝进入正向指引导管或微导管中，未能成功。 随后选择原SionBlu及Runthrough导丝尝试，成功正向通过闭塞段，但未能进入逆向Fincross微导管中。尝试换用RG3导丝行正向抓捕逆向导丝技术，RG3导丝成功经EBU3.75-LAD-Ramos-微导管-RCA-AL0.75实现体外化，将预扩球囊经RG3导丝从JR3.5指引导管送至RCA闭塞段处，先后以Sprintr1.5×15（6-8atm，6s）、Gusta2.5×15（8-10atm，6s）、Empira2.5×15（8-10atm，6s）反复扩张RCA病变后，于RCA远段至近段顺次联接置入Promus3.0×38mm（12atm，6s）、Promus3.5×38mm（14atm，6s）、Rsolut4.0×30mm（14atm，6s）支架各1枚，并以GustaNC3.5×12mm后扩球囊（12-18atm，6s）及NCSprintr4.0×15mm后扩球囊（16atm，6s）依次后扩张支架中近段。 撤出逆向导丝及微导管，RCA造影提示全血管支架膨胀良好，支架处无残余狭窄，远端血流TIMI3级。术毕，右侧股动脉封堵，右侧桡动脉加压包扎止血，血压/80mmHg，心率80次/分。安返病房。 PCI术后药物使用情况 拜阿司匹林片mgqdpo；氯吡格雷75mgqdpo；瑞舒伐他汀10mgqdpo（睡前）；倍他乐克缓释片23.75mgqdpo；曲美他嗪20mgqdpo，尼可地尔10mgtidpo；呋塞米片20mgqdpo；螺内酯片20mgqdpo；氯化钾缓释片mgbidpo；培哚普利2mgqdpo，改善心肌重塑，监测血压。 患者预后评价 活动耐量良好，无胸闷、胸痛发作。 出/缺血评分对临床实践的指导意义 GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。 制定此诊疗策略的临床思辨过程 RCA中段%闭塞，闭塞处存在分枝正向开通难度较大，存在丰富的侧枝，决定逆向开通闭塞病变。 专家点评 王政教授 回顾PCI过程，可见该患者冠脉病变复杂，RCA弥漫性病变，远端与LAD形成良好侧枝循环，经导丝逆向尝试开通闭塞部位，多种导丝多次尝试未能进入近端指引导管及微导管内，再次进行正向开通，因逆向导丝不能进入指引导管内，采用自制抓捕器，顺利成功的完成手术。RCA中段%闭塞，闭塞处存在分支正向开通难度较大，存在丰富的侧枝，决定逆向开通闭塞病变，BNP.1pg/mL，心功能不全，直接采用逆向技术开通闭塞病变，减少造影剂的使用，必要时再行逆向正向联合开通闭塞血管，综合多因素分析，治疗策略准确，尽最大可能改善患者预后，预防术中及术后不良事件发生。自制抓捕器技术独特，避免了术中相关并发症的发生，减少因其他治疗策略所带来的损伤，减少医疗费用，节约医疗资源，值得推广。 医院王政教授： 医院副院长兼心血管内科主任,中华医学会黑龙江省医学分会健康管理分会副主任委员；黑龙江省医师协会高血压专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会高血压专业委员会常务委员；中国健康促进基金会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会黑龙江省心脏重症专业委员会副主任委员；黑龙江省中西医结合学会老年病专业委员会副主任委员；黑龙江省卫计委住院规培专家指导委员会心血管内科分组副主任委员。基础理论扎实，临床经验丰富，熟练掌握内科疾病特别是心内科常见病多发病的诊断和治疗，特别是心内科急危重症的抢救和治疗。主要从事冠状动脉介入治疗，熟练完成包括急性心肌梗死病人的各类重症和复杂病人的支架植入治疗。在国内外共发表论文20余篇，其中SCI2篇，主持各类课题5项，获得省市级各项奖励4项。参编人民卫生出版社著作一部。 赞赏 |
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