慢性肾衰竭是指原发性或继发性慢性肾脏疾病所致肾功能损害时出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。慢性肾衰竭的病程一般呈不可逆性缓慢进展,但在某一阶段由于某些危险因素的影响而进行性发展和加重。为了延缓慢性肾衰竭的进展,不仅要针对慢性肾衰竭的机制进行治疗,而且要尽可能避免导致病情急剧加重的危险因素。为加强对慢性肾衰竭急剧加重危险因素的认识,现将61例慢性肾衰竭急性加剧的危险因素分析如下。

1慢性肾衰竭急剧加重的危险因素及转归分析

1.1疗效标准

临床治愈:患者出院前肾功能恢复到原水平,慢性肾衰竭的症状明显好转;好转:肾功能好转接近原水平,慢性肾衰竭症状缓解;无效:肾功能持续恶化或未脱离透析;死亡:经积极治疗无效而死亡。

1.2分析结果

在导致慢性肾衰竭急剧加重的诸多因素中,老年组与青壮年组有明显的差异,老年组以肾毒性药物(23.08%)、严重感染(19.23%)及脱水(11.54%)等为主要原因;青壮年组以恶性高血压(31.43%)、原发疾病活动(17.14%)及急性左心衰竭(14.29%)等因素多见。

2导致慢性肾衰竭的基础肾脏病及其活动情况

在导致慢性肾衰竭的基础肾脏疾病中,以原发性肾病综合征、慢性肾小球肾炎较为常见。共有8例患者因原发病活动而导致慢性肾衰竭急剧加重,老年组3例慢性肾盂肾炎患者中有1例因病情活动而加重,青壮年组共有4例狼疮性肾炎患者,其中3例因狼疮性肾炎活动而导致慢性肾衰竭急剧加重。

3导致慢性肾衰竭急剧加重的相关药物分析

共有9例患者因药物导致慢性肾衰竭急剧加重,常见药物包括抗菌素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、非甾体类消炎药(NSAIDs)等,其中有2例患者因服用含马兜铃酸中草药导致慢性肾衰竭急剧加重(22.22%)。

讨论

1慢性肾衰竭急剧加重的危险因素及其与年龄的关系

慢性肾衰竭的治疗目标主要是延缓慢性肾衰竭的病程进展、降低尿毒症的发生率。为了防止和(或)延缓慢性肾衰竭的进展,不仅要积极控制某些渐进性进展的因素,而且要特别注意及时控制或消除导致慢性肾衰竭急剧加重的危险因素。在导致慢性肾衰竭急剧加重的诸多因素中,老年组与青壮年组存在明显不同。随着社会老龄化,老龄患者慢性肾衰竭的发病率逐渐增多。老年人免疫功能差,各脏器功能减退,而且常并存多种疾病,用药种类杂且时间长,加之慢性肾衰竭肾小球滤过率降低,清除药物的能力下降,即使常规剂量也可能会体内蓄积,出现毒性反应,因此,与青壮年组相比,肾毒性药物是导致老龄患者慢性肾衰竭急剧加重的最主要原因。老年人肾脏易于失钠,因为老年人不能分泌足量醛固酮,小管对激素反应下降且髓袢再吸收钠的功能受损;浓缩稀释功能减退及渴阈升高增加了脱水和容量不足倾向,易导致急性肾脏低灌注,加之老年患者自调机制损伤,血管活性物质分泌减少,如老年患者多巴胺分泌降低,因而容量不足是导致老年人慢性肾衰竭急剧加重的另一主要原因。老年患者全身抵抗力低,容易并发感染从而导致多器官功能衰竭,进而累及肾脏。本组26例老年患者中有5例因严重感染而导致慢性肾衰竭急剧加重,与国内其他文献报道相似。35例青壮年患者中,导致慢性肾衰竭急剧加重的前三位因素分别为恶性高血压(31.43%)、原发疾病活动(17.14%)及急性左心衰(14.29%)。特别值得注意的是肾实质性恶性高血压,如不积极治疗,肾功能将迅速进展。国内陈楠等报道导致病程急剧恶化的6例IgA肾病中,有4例为恶性高血压。因此,对于青壮年慢性肾衰竭患者积极控制高血压具有十分重要的意义。

2急性加重因素与基础疾病的关系

在导致慢性肾衰竭的基础肾脏疾病中,以原发性肾病综合征、慢性肾小球肾炎较为常见,其他还包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎等。有8例患者因原发病活动而导致慢性肾衰竭急剧加重,特别青壮年组共有4例狼疮性肾炎患者,其中3例因狼疮性肾炎活动而导致慢性肾衰竭急剧加重,从而提示我们对于原发病为结缔组织疾病的慢性肾衰竭患者,应当积极控制原发病的活动以防止慢性肾衰竭急剧恶化。

3急性加重因素与药物的关系

药物性肾损害是导致慢性肾衰竭急剧加重的重要原因,并且近年来有明显增加的趋势。应当注意的是,有基础肾脏病的患者容易发生药源性肾损害,一方面有慢性肾功能损害的患者对于药物副作用的易感性增加,另一方面由于肾功能损害,药物容易在体内蓄积。从导致慢性肾衰竭急剧加重的相关药物分析,以往主要以氨基糖甙类抗菌素为主,在本组61例病例中,9例患者因药物原因导致慢性肾衰竭急剧加重,除了氨基糖甙类抗菌素等以外,2例与ACEI、1例与NSAIDS有关,2例其药物性肾损害与服用含马兜铃酸中药有关(主要是含关木通的制剂)。药物导致的肾损害呈现出多样性的特点,从而提示我们在慢性肾衰竭患者制定治疗方案时,应当警惕药物的肾毒性(无论中药与西药)。既往对含马兜铃酸中草药毒性的认识主要偏重于慢性肾小管、肾间质损害,实际上含马兜铃酸中草药也有可能导致慢性肾衰竭急剧加重。

总之,在导致慢性肾衰竭急性加重的诸多因素中,老年患者主要应当警惕药物导致的肾脏损害、及时控制感染及维持有效的血容量;对于青壮年患者应当积极控制高血压(特别是恶性高血压),此外,控制狼疮性肾炎等自身免疫性疾病的活动及急性左心衰竭等也具有重要的意义。经过适当的治疗后,大部分患者的肾功能有所改善,因此,早期诊断和积极治疗慢性肾衰竭的急剧加重因素具有十分重要的意义。