宋立群,贠捷,宋业旭.慢性肾衰竭心血管并发症的危险因素及中西医结合治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，2(5)：-.

专家简介：宋立群，教授，博士，博士生导师，黑龙江中医院肾病科主任。兼任中华中医药学会名医学术思想研究分会副主任委员，中华中医药学会肾病分会常务委员，世界中医药学会联合会第一届内科肾脏病专业委员会常务理事，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会委员，黑龙江省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员，黑龙江省中医药学会肾病专业委员会副主任委员，医院协会血液净化管理专业委员会第一届委员会副主任委员；《中国中西医结合肾病杂志》编委。黑龙江省“中青年名中医”。主要研究方向是中西医结合防治慢性肾脏病及其疗效评价。

慢性肾衰竭（CRF）患者的心血管疾病（CVD）是影响CRF患者预后的主要因素，临床上以左心室肥厚、心肌间质纤维化、心脏功能障碍、缺血性心脏病、瓣膜病变及血管病变为主。其中左心室肥厚在CRF患者中的发生率高达40%~60%，其病死率高出一般人群10～20倍［1］。CVD已经成为CRF患者寿命明显缩短的最重要原因。因此，加强对CVD的认识对改善CRF患者预后有着重要意义。笔者结合多年中医临床经验，认为本病病机为本虚标实之证，本虚以心肾不足、气阴两虚为主，标实以痰瘀互结为主；提出以肾治心，心肾同治的学术观点，临床辩证分为交通心肾法、温阳利水法、养血益精法、补肾活血法、养阴清热法、温补心肾法六法。

慢性肾衰竭；并发症；心血管疾病；中西医结合；治疗

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）患者的心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）是影响其预后的主要因素，临床上以左心室肥厚、心肌间质纤维化、心脏功能障碍、缺血性心脏病、瓣膜病变及血管病变为主。其中左心室肥厚在CRF患者中的发生率高达40%~60%，因CVD的病死率高出一般人群10～20倍［1］。CVD已经成为CRF患者寿命明显减短的最重要原因。美国的一项研究［2］通过对例未行透析或肾移植治疗的慢性肾衰竭患者进行平均2.84年的随访，发现其中发生需要住院治疗的冠心病、心力衰竭、中风或外周动脉疾病等心血管事件的患者有例，且心血管事件的发生率随着肾功能的减退而明显升高，慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD)3期患者为14.94%，CKD4期患者为21.8%，CKD5期患者为36.6%。因此，加强对CFR患者CVD的认识对改善CRF患者预后具有重要意义。

一、临床上常见CRF合并CVD的危险因素及CVD类型

（一）CFR合并CVD的危险因素

引起CRF患者合并CVD发病率增高的原因，除了传统危险因素如遗传、年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病等外，与CRF有关的代谢紊乱如血流动力学改变、高同型半胱氨酸血症、氧化应激反应、微炎症状态及营养不良、细胞因子等的作用在CVD的发病中起着重要的作用。

1.血流动力学改变：随着肾小球滤过率的下降，机体对水、钠代谢的调节能力降低，常常出现水钠潴留，细胞外液容量增加而使容量增加，导致左心室肥厚。透析或准备透析的患者通过动-静脉吻合术建立血管通路，会引起心输出量增加，加重左心室负担。另外，由于促红细胞生成素的缺失、红细胞寿命缩短、慢性失血等原因CRF患者多伴有贫血，机体通过增快心率、增加心脏射血来调节贫血对血浆粘稠度、氧的运输能力、外周阻力的影响，而随之出现的是左心室结构改变、心肌重塑、肥厚、耗氧量增加，从而导致左心室肥大、动脉硬化等疾病发生［3］。近年来的研究还发现促红细胞生成素是一种抗凋亡激素，可能通过非血流动力学途径激活多种信号途径如PBK/AKt，抑制心肌细胞在低氧时凋亡［4］，而CFR时其生成的量亦减少。

2.高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是细胞内蛋氨酸循环转化过程中产生的一种非必须的氨基酸，其可在维生素B6的辅助下转硫反应转化为蛋氨酸和半胱氨酸。CRF患者因肾功能减退对血Hcy清除减少，以及营养不良缺乏维生素B6、叶酸致体内Hcy水平升高。而Hcy是终末期肾衰竭患者发生心血管事件最常见的独立危险因子，其导致该病发生的机制可能是通过抑制一氧化氮的产生而损伤内皮细胞从而促进动脉粥样硬化形成［5］。

3.氧化应激：CRF患者普遍存在活性氧的生成和抗氧化机制失衡的情况，即氧化应激。CRF患者丙二醛等脂质过氧化产物增加，而谷胱甘肽、维生素C等抗氧化物质水平降低。透析患者透析过程中除会丢失抗氧化物质外，因透析膜的生物不相容性也可加重氧化应激。脂质过氧化产物在动脉粥样硬化病变形成过程中起重要作用。

4.微炎症状态及营养不良：微炎症是指非病原微生物感染引起的，表现为炎性蛋白、炎症性细胞因子升高导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态［6］。Schomig等［7］提出尿毒症患者存在微炎症状态。微炎症状态标记物如白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白等在肾功能不全的早期就已经持续升高，是预测CVD死亡危险性的重要指标。由炎症所致的炎症性营养不良如肌肉质量的丢失以及白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白的缺乏，也是CVD的危险因素之一［8］。

5.RAS系统激活：肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）是机体调节血压以及维持水、电解质平衡的重要系统。CRF时，RAS系统被激活，上调的血管紧张素Ⅱ可通过多途径增加肾小球滤过率，而这种保护性反馈持续存在会引起肾脏的进一步损伤，造成恶性循环。激活的RAS系统使血浆肾素活性增高、血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增多，通过调节交感神经、影响血压、影响心肌重塑、影响脂代谢、影响水钠平衡、激活炎症因子等诸多方面加重心血管病变。

6.细胞因子作用：肾小球的硬化、肾小管-间质纤维化的出现是导致肾功能减退的病理基础，其中又以肾小管-间质纤维化对肾功能的影响更为显著。在肾纤维化的过程中，很多致纤维化因子如转化生长因子-β1、结缔组织生长因子、血管内皮生长因子等表达增多，而这些细胞因子也会对心血管系统造成影响，如使心肌细胞肥大增殖、心肌细胞外基质聚集、影响心室重塑等方面［8］。此外，透析方式、蛋白尿、钙磷代谢失衡等因素也是CRF合并CVD的高危因素。

（二）CRF合并CVD的类型

1.心力衰竭与心肌病：CRF患者的高血压、小动脉硬化、钠水潴留、贫血、电解质紊乱等多种改变，增加了左心室的压力和容量负荷，心肌细胞代偿性肥大以适应上述改变，从而形成了左心室肥厚的病理基础，尿毒症毒素、能量代谢障碍等因素也会导致心肌病变。由糖尿病肾病、高血压肾损害导致的肾功能障碍患者，由于其原发病对心脏的影响，心力衰竭的发生率更是居高不下。上述多种原因使CRF患者心脏收缩或（和）舒张功能障碍，引发急、慢性心力衰竭的反复发生，对患者预后造成不良影响。

2.缺血性心脏病和血管病变：CRF时发生缺血性心脏病和动脉粥样硬化的因素主要有高血压，脂质代谢紊乱，血小板功能异常，氧化应激反应，内皮细胞活化和损伤，细胞因子导致的慢性炎症等。有研究［10］发现CRF患者冠状动脉和周围血管发生的动脉粥样斑块中钙沉积明显，血管内腔缩小，可能与钙磷代谢异常有关。

3.心律失常：慢性肾功能减退时可出现多种心律失常，包括室上性或室性早搏、不同程度房室传导阻滞、房颤，甚至室颤。其中恶性心律失常可能与猝死相关。其原因与CRF时电解质紊乱（如高钾血症、低钾血症、低钙血症），合并心力衰竭或缺血性心脏病等有关。

4.心包炎：CRF患者进展至尿毒症期，其尿毒症性心包炎发生率大于50%，早期可无明显症状，仅于体检时出现心包摩擦音，随病情发展，可能出现随呼吸加重的心包周围疼痛，心包积液的出现，甚至心包填塞。其原因与钠水潴留、尿毒症毒素、凝血功能障碍、感染、营养不良等有关。尿毒症性心包炎经有效透析后70%以上患者渗出消失，但在维持透析过程中患者常出现心包积液，且血性积液多见，临床上称为透析相关性心包炎，多与透析不充分、中分子物质、感染等有关［11］。

5.心脏瓣膜疾病：钙化是造成CRF患者尤其是透析患者发生心脏瓣膜疾病的主要原因，钙磷代谢异常是其主要危险因素，年龄、透析龄、高血压等也会影响瓣膜疾病的发展。透析患者主动脉瓣钙化发生率高达55%，透析方式对此无明显影响。但血液透析患者二尖瓣钙化的发生率略高于腹膜透析患者［12］。

（三）CRF合并CVD的诊断

由于CVD是一类临床疾病，表现多样，因此CRF合并CVD的诊断尚无统一结论，在此从临床症状、体征及辅助检查三方面略做总结［13］：①临床症状：心悸、胸闷、晕厥、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、胸痛等；②体征：奔马律、心源性肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心包摩擦音、腹水、颈静脉怒张、心界扩大、心脏听诊杂音等；③辅助检查：心电图、彩超、心肌酶学检查、冠状动脉造影等检查异常。

二、中西医结合治疗CRF合并CVD

（一）中医对心、肾两脏关系的认识

孙思邈在《备急千金要方》中有云：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”，指出生理状态下，心阳下交于肾，助肾阳温煦之功，肾阴上济于心，助心阴维持心火不亢，心火与肾水上下交通，升降有常，则“心肾相交”。从经络上看，《灵枢·经脉》有云：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其支者，从肺出入心，注胸中”；从五行来看，清·张志聪认为：“心主火，而制于肾水，是肾乃心脏生化为主”，说明心肾之间互相资助又互相制约；从精血同源上看，心主血，肾主藏精，精血出于脾胃所化水谷精微，精血同源，心血与肾精可互相化生为用。

（二）中医对CRF患者合并CVD病因病机的认识

关于对CRF的中医病机的认识，目前较为一致的看法是正虚为本，邪实为标。正虚以脾肾两虚为本，邪实以湿、浊、瘀、毒为主。CRF合并CVD患者其本虚标实病机贯穿始终，本虚以心肾不足、气阴两虚为主，标实以痰瘀互结为主。

（三）中医药治疗CRF患者合并CVD

历代典籍中对于心、肾并病的记载很多，如《伤寒论》用黄连阿胶汤治疗“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”的心肾不足，阴虚火旺证；《伤寒论》中还记载用真武汤治疗肾阳虚衰，水气凌心之“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”；《韩氏医通》中用交泰丸调和寒热、交通心肾，治疗肾阳虚、心火旺诸证；《医法圆通》用补坎益离丹补先天之火，以壮君火，则真水随真火上腾，以交于心；《辨证录》中用心肾两资汤补火而水足以济，补水而火足以生，达到心肾同治的目的。当代医家在治疗方面也有很多经验，如麝香保心丸［14］、芪苈强心胶囊［15］等。但由于慢性肾衰竭患者原发病的不同，其合并心血管疾病也不同，其临床表现错综复杂，需要认真辩证，抓住病机关键，方能取得较好的疗效。

（四）中西医结合治疗CRF合并CVD的体会

笔者在复习文献基础上，结合多年的临床观察，对CFR并发CVD的防治，提出以肾治心，心肾同治的学术观点。认为慢性肾衰竭患者肾元亏虚为其根本，肾元为先天之本，肾阳虚则鼓动五脏之阳无力，心阳不振，水气肆虐，且血脉失于温煦，气血凝滞；肾阴虚则滋养五脏之阴失职，心阴耗损，脉道失于濡养，气血运行不畅；肾精虚损则不能与心血互相化生，血不养心，心神不安，神明失养，心脉痹阻，滋生诸病；肾元不足，阴阳失衡，气血不调，津液不化，聚而为痰、瘀、湿诸邪，从而导致心血管并发症的发生。

所谓“欲补心者先实肾，使肾得升；欲补肾者先宁心，使心得降……”，治疗CFR合并CVD必须以肾治心，心肾并治。只有心肾水火相济，阴阳平衡，才能有效地控制病情发展，降低CFR合并CVD的死亡率。将之归为以下六法：

1.交通心肾法：适于心肾不交证。肾水虚于下，而心火亢于上，临床表现为心悸怔忡、心烦、失眠多梦、头晕耳鸣、水肿、腰膝酸软，伴舌红苔薄白，脉细数，检查可见血尿、蛋白尿。方用交泰丸加味。

2.温阳利水法：适于水气凌心证。肾阳蒸腾气化无力，水寒不化，致上凌于心。临床可见心悸胸闷、头晕目眩、咳嗽咯痰、水肿、小便短少、畏寒肢冷等症，舌淡苔白腻，脉沉细。方以真武汤或苓桂术甘汤加减。

3.养血益精法：适于精血两亏证。由于精血同源，可相互转化，故肾精虚亏、心血不足常可互为因果。临床表现为面色晄白、唇甲无华、头昏耳鸣、牙齿动摇、健忘、失眠多梦、腰膝酸软等症，舌淡或嫩红少苔，脉细或弱。方用左归丸合归脾汤或当归补血汤加减。

4.补肾活血法：适于肾虚血瘀证。命门火衰，心阳不足，血脉失于温煦，寒则血凝，可致血脉运行不畅。或肾阴亏虚，心失濡润，营阴暗耗，亦可致心脉不通。临床表现为面色黧黑、胸闷胸痛、心悸、耳鸣耳聋、腰酸腿软、肌肤甲错、口唇青紫、舌质淡黯或有瘀斑，脉沉细涩。治以补肾活血，可辨证选用左归丸或右归丸合血府逐瘀汤加减。

5.养阴清热法：适于阴虚火旺证。肾阴虚不能制阳，虚热内生，君火引动相火可致阴虚火旺之证。临床可见五心烦热、颧红、失眠盗汗、头晕耳鸣、腰酸、口干少津，舌红少苔，脉细数。方用知柏地黄丸合黄连阿胶汤加减。

6.温补心肾法：适于心肾阳虚证。命门火衰不能温煦心阳致心阳虚，心肾阳虚，温运无力。临床表现为畏寒肢冷、遇寒加重、心悸怔忡、胸闷气短、神疲乏力、小便清长,舌淡胖苔白滑,脉虚细弱。方用金匮肾气丸合桂枝甘草汤加减。如出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、气喘鼻搧、张口抬肩、烦躁或神识不清、唇舌紫黯、脉微细欲绝等阳气欲脱之危重证候,则用四逆加人参汤合参附龙牡汤加减以回阳救逆、益气固脱。

在治疗中要注意顾护中气，并根据病理产物痰、瘀、湿诸邪的不同，采取化痰、活血、祛湿等方法，在临床上方能取得较好的疗效。

在中医治疗的同时，必须适时结合西医治疗，以控制原发病如降糖、降压，控制危险因素，如改善贫血、控制血脂、抗血小板治疗、改善钙磷代谢异常、纠正水电解质和酸碱失衡、控制感染等，必要时行血液净化等治疗方法。对于临床上较为常见的合并心力衰竭的情况，由于CRF对利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂反应性降低，且洋地黄中毒危险性增加，因此在使用利尿剂时要注意观察电解质变化，使用洋地黄类强心剂时要注意防止洋地黄中毒。对于合并心绞痛的患者，治疗时可使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂以减少心肌耗氧、扩张冠脉，缓解其发作，以及抗血小板和抗凝治疗、降脂治疗，必要时可行冠脉血供重建术如经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路术。

（五）使用中药注射剂治疗CRF合并CVD的体会

随着科技的不断发展，不少中药被制成注射剂型用于临床治疗，大大提高了中药的药物有效性和生物利用率，使中药在临床的应用更为广泛。一般来说，治疗慢性肾衰竭合并心血管并发症时，多使用两类中药注射剂，即补益类中药和活血类中药，取其补气活血之功。但是，由于功效和适应症的不同，故在临床应用上更要辩证施治，以避免出现不良反应。

参考文献（略）