如何降低心血管死亡和心衰住院风险、避免反复入院，提高心衰患者肾功能及相关结果的影响，顶级期刊发声了！

点评专家丨医院许顶立教授

来源

医学界心血管频道

医院心血管内科教授、主任医师、博士生导师、心血管病学教研室主任，心血管病学专科医师培训基地主任。

担任中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心血管病学分会代谢性心脏病学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会联络与国际交流工作委员会副主任委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国老年医学学会常务理事、广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员、医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。

伴肾功能损伤心衰治疗的更优选，

1+1＞2！

前不久，顶级期刊《JACCHartFailur》在线发表的最新文章，证实了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物对心力衰竭患者的肾功能获益。

这项研究[1]旨在评估诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者肾功能的影响。研究结果显示，在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦延缓肾小球滤过率降低，改善心血管预后，并在合并慢性肾脏病（CKD）的患者中，上述获益依然存在。

这是因为沙库巴曲和经典血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦的盐复合物沙库巴曲缬沙坦，作为全球首个ARNI类药物，站在“巨人”的肩膀上发挥着“1+1＞2”的作用：它不仅可以作用于利钠肽系统，而且能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到双管齐下的治疗目的：改善心衰患者的症状、提高生活质量。

正如“有时治愈，经常帮助，总是安慰”所倡导的人文关怀那样，现如今，沙库巴曲缬沙坦或许可以作为治疗伴肾功能损伤心衰患者的更优选。

沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用

病例1

（病例一医院梁婷医生提供）

★病例介绍

患者男，56岁，年10月17日来我院就诊，以“反复胸闷、气短10余年，加重伴晕厥1周”为主诉收治入院。查体心界向双侧扩大，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，可闻及金属开瓣音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音；双下肢轻度水肿。

入院后，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）23.10%；患者既往有高血压病史13年，最高血压/mmHg。入院诊断为：慢性心力衰竭急性加重（NYHA分级心功能IV级）；二尖瓣、主动脉瓣置换术后，左房左室扩大；心律失常：持续性房颤、频发室性早搏、短阵室性心动过速；肾功能损伤，左肾切除术后；高血压病（3级，很高危）。

图1：病例一患者入院时超声心动图报告单

?治疗方案：

表1：病例一患者治疗方案详情

?治疗后评估：

1.1月后复诊情况：

患者自述胸闷、气短症状较前明显好转，活动耐力增加，可独自下楼散步。

查体：血压/60mmHg，心率68次/分，房颤律，可闻及金属开瓣音，未闻及杂音。双肺未闻及湿性啰音，肝脾未触及，双下肢不肿。

图2：病例一患者院外复诊情况

2.3月后复诊情况：

患者自述胸闷、气短症状进一步好转，可独自上三楼，可独自下楼散步。

查体：血压/70mmHg，心率66次/分，房颤律，可闻及金属开瓣音，未闻及杂音。双肺未闻及湿性啰音，肝脾未触及，双下肢不肿。

患者症状明显改善，监测血压较前稍升高，故治疗调整为沙库巴曲缬沙坦片50mgbid。

★病例讨论

许顶立教授点评：

1、患者病史（现病史、既往史）：患者的病史特点：中年男性患者，慢性长期病史，有风湿性心脏病史，曾行瓣膜置换手术治疗。主要症状为胸闷、气短，并逐渐加重，此次患者出现晕厥住院治疗。心电图发现房颤、室性心律失常。

2、辅助检查（生化检查、影像学检查）：心脏超声示左房、左室增大，射血分数（EF）值明显下降；动态心电图示心房颤动，室性心动过速，NT-proBNP明显升高。

3、疾病诊断：患者瓣膜病变的具体病因应该写明确，患者已行瓣膜置换术，应该有病理结果，是否为风湿性心脏病累及的瓣膜病变，建议完善风湿四项等检查鉴别有无风湿性心肌病变。

4、治疗方案：用药方案基本合理，凝血功能结果未提供。沙库巴曲缬沙坦未逐渐加量滴定存在问题，应按指南要求2~4周加量1次，并密切观察血压变化，逐渐加到最大耐受剂量。因为只有达到足剂量，才可起到充分的药物作用，改善心衰患者的预后。

5、治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访资料尚不全面，随访中应注意监测心率、血压、体重、尿量等数据，以及心电图和动态心电图结果观察心律失常情况。

梁婷医生答复：

1、医院行瓣膜置换术，当时病历资料不能提供，因此无法确定患者瓣膜病变的病理结果及瓣膜的具体病变；可在患者日后的随访中完善风湿四项检查，鉴别病因。

2、沙库巴曲缬沙坦未按指南规定逐渐加量滴定，主要是因为患者用药期间血压均在较低水平，将在以后的随诊中纠正该问题。

3、日后随访将加强对患者血压、心率、体重、尿量等数据的收集，并定期完善心电图、动态心电图等结果。

病例2

（病例二由广州中医院王创畅医生提供）

★病例介绍

患者男，68岁，年12月29日以“反复胸闷痛6月余，气促伴下肢水肿3月，加重3天”为主诉入院。

患者年8月在我院行冠状动脉造影：冠状动脉左主干+三支病变累及左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）。因血管较复杂，导丝不能通过LCX闭塞处，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）未成功。医院住院治疗，于左主干（LM）中段-左前降支（LAD）近段植入支架一枚。后因心力衰竭于我院及外院住院治疗，发病以来，病情反复。查体见双下肢中度凹陷性水肿。

入院后，实验室检查BNPpg/ml，入院前外院心超检查示EF33%。入院诊断为：慢性心力衰竭急性加重（全心衰竭）冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病(左主干+三支病变LAD-PCI术后)，完全性右束支传导阻滞，慢性心衰（NYHA分级IV级），高血压3级（很高危组），肺部感染，2型糖尿病，慢性肾功能损伤。

图3：病例二患者入院时超声心动图报告单

?治疗方案：

表2：病例二患者治疗方案

表3：危险因素控制情况小结

?治疗方案调整

表4：沙库巴曲缬沙坦应用后患者随访情况

图4：沙库巴曲缬沙坦治疗12个月后心超结果

?目前治疗方案：

阿司匹林肠溶片mgqd；

硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；

阿托伐他汀钙片20mgqn；

瑞格列奈0.5mgtid；

泮托拉唑钠肠溶胶囊20mgqd；

螺内酯片20mgqd；

托拉塞米片20mgtid；

地高辛片0.mgqd；

琥珀酸美托洛尔23.75mgqd；

伊伐布雷定2.5mgbid；

沙库巴曲缬沙坦片早mg，下午50mg；

?治疗方案评价（随访3个月）：

1、患者1月出院后至4月份未再次因肺部感染或心衰症状加重入院；

2、出院后可慢速上2~4层楼，无明显气促脚肿，生活质量较前改善；

3、家庭随访自测血压波动于90~/50~55mmHg，心率波动于55次~65次/分，尿量约ml。

★病例讨论

许顶立教授点评病例：

1、患者病史（现病史、既往史）：患者的病史特点：老年男性患者，有高血压，糖尿病，血脂异常，肾功能不全，高尿酸血症病史，高危因素多。患者既往有冠心病，并曾行前降支支架植入术。此次患者以急性冠脉综合征起病，并出现了心力衰竭和心源性休克严重的并发症，经过在重症监护室治疗后好转，进行了冠脉造影和PCI手术治疗。冠状动脉三支血管病变严重，因LCX-CTO病变未开通，因此未完全血运重建。患者病情演变为慢性心力衰竭，并因心衰加重反复住院治疗。

2、辅助检查（生化检查、影像学检查）：心脏超声示左室增大，EF30%减低。

3、疾病诊断：急性心力衰竭未诊断。患者入院时血氧饱和度下降，原因即为急性心肌梗死引起的心力衰竭造成的低氧血症甚至1型呼吸衰竭。

4、治疗方案：用药方案基本合理，患者常规应用β受体阻滞剂+缬沙坦治疗后仍有心衰发作，因此换用沙库巴曲缬沙坦治疗，符合指南应用推荐。药物滴定在3~4周加量，密切监测血压变化。通过应用沙库巴曲缬沙坦，患者心衰症状改善，未再次因心衰发作入院。

5、治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访资料比较完整，随访注意事项中还应注意监测体重。

参考文献：

1.KvinDammantal.JACCHartFail.Apr11.pii:S-(18)-3.

注：医学界心血管频道将于每月第一、第三周的周一发布经典心衰病例的相关文章，并邀请国内心血管领域权威专家进行评分析，与各位医生共同探索心衰治疗的最佳策略，欢迎大家留言讨论，敬请







































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