急性肾衰竭(ARF)是指各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。

一、分类和病因

(一)肾前性急性肾衰竭

肾前性肾衰是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾衰竭。肾脏无器质性病变，一旦肾灌流量恢复，则肾功能也迅速恢复。由于血容量减少、心泵功能障碍或血管床容积增大，引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量和GFR显著降低，出现尿量减少和氮质血症等内环境紊乱。

(二)肾性急性肾衰竭

肾性肾衰是由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾衰竭，又称器质性肾衰。肾性肾衰是临床常见的危重病症，根据损伤的组织学部位可分为肾小球、肾间质、肾血管和肾小管损伤。

(三)肾后性急性肾衰竭

由肾以下尿路梗阻引起的肾功能急剧下降称肾后性急性肾衰竭，又称肾后性氮质血症。常见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大等引起的尿路梗阻。尿路梗阻使梗阻上方的压力升高，引起肾盂积水，肾间质压力升高，肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压下降而引起GFR降低，出现少尿、氮质血症和酸中毒等。肾后性ARF早期并无肾实质损害，如及时解除梗阻，肾泌尿功能可迅速恢复。

二、发病机制

(一)肾血管及血流动力学异常

1.肾灌注压降低

当系统动脉血压低于80mmHg，有效循环血量减少程度超过肾脏自身调节的范围时，肾脏血液灌流量即明显减少，GFR降低。

2.肾血管收缩

3.肾毛细血管内皮细胞肿胀

当肾细胞水肿，特别是肾毛细血管内皮细胞肿胀，可使血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流量减少。

4.肾血管内凝血

(二)肾小管损伤

肾小管细胞可因缺血、缺血后再灌流、毒物等引起损伤。虽然各种损伤因素开始作用于细胞的成分可能不一样，但最终引起的细胞功能改变和组织结构的损伤类似，表现为肾小管细胞的重吸收与分泌功能紊乱，以及肾小管细胞的坏死性损伤和凋亡性损伤。

肾小管细胞受损时，释放大量的腺苷，从而收缩入球小动脉和扩张出球小动脉，因此明显降低GFR。腺苷还可刺激肾小球旁器的肾素促进AngII的产生，加重入球小动脉收缩，但其收缩出球小动脉的效应可被拮抗，因此加重了GFR下降。这种腺苷的产生直至肾小管上皮细胞功能和结构完整性恢复后方可恢复正常，因而GFR可持续降低。

(三)肾小球滤过系数降低

GFR的大小不仅取决于肾小球有效滤过压，其与肾小球滤过系数(K)也密切相关。肾小球滤过率=滤过系数x有效滤过压。K代表肾小球的通透能力，与滤过膜的面积及其通透性的状态有关。肾缺血和肾中毒时K降低，也是导致GFR降低的机制之一。

三、发病过程及功能代谢变化

急性肾衰竭按其发病时尿量是否减少，可分为少尿型ARF和非少尿型ARF。

(一)少尿型急性肾衰竭

少尿型ARF的发病过程包括少尿期、移行期、多尿期和恢复期四个阶段。

1.少尿期

为病情最危重阶段，可持续数天至数周，持续愈久，预后愈差。此期不仅尿量显著减少，而且还伴有严重氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱。

2.移行期

当尿量增加到每日大于ml时标志着患者已度过危险的少尿期进入移行期，提示肾小管上皮细胞已开始修复再生，是肾功能开始好转的信号。在移行期，肾功能尚处于刚开始修复阶段，虽然肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但肾脏排泄能力仍低于正常。因此，氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱还不能立即改善。

3.多尿期

每日尿量可达ml或更多。一般而言，少尿期体内蓄积的水分和尿素氮等代谢产物越多，多尿期尿量也越多。

多尿期产生多尿的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能逐步恢复正常；②肾小管上皮细胞开始再生修复，但是新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收功能仍低下；③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿。

多尿期早期阶段血中尿素氮等仍明显增高，此后，随着尿量继续增加，水肿消退，尿素氮等逐渐趋于正常。此外，由于尿量明显增加，水和电解质大量排出，易发生脱水、低钾血症和低钠血症。多尿期持续1~2周，可进入恢复期。

4.恢复期

多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。此时，坏死的肾小管上皮细胞已被再生的肾小管上皮细胞所取代，但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复。

(二)非少尿型急性肾衰竭

非少尿型ARF指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在ml以上。非少尿型ARF时，肾脏泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARF为轻，肾小管部分功能还存在，以尿浓缩功能障碍为主，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低。

少尿型与非少尿型ARF可以相互转化，少尿型经利尿或脱水治疗有可能转化为非少尿型；而非少尿型如果忽视而漏诊或治疗不当，可转变为少尿型。