多数麻醉药是脂溶性的，若不能被降解成为水溶性的，就不能经肾排泄,那么对于肾功能不全患者的麻醉，需注意哪些呢？

作者

Jiang

来源

医学界麻醉频道

肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一，肝肾功能不全者，不仅药物排泄减慢，而且还因血浆蛋白减少而增加血浆内游离药物浓度，易出现药物过量和中毒。

多数麻醉药是脂溶性的，若不能被降解成为水溶性的，就不能经肾排泄。蛋白结合率高或在脂肪内蓄积多的药物，排泄慢，药物作用时间较长。此外，尿液的PH值也影响药物的排泄，碱性尿增加巴比妥类和哌替啶等酸性药物的排泄，同样，酸性尿会增加碱性药物的排泄。

一、术前准备

术前除全面评估病情外，重点评估患者肾功能。肾血流量和肾小球滤过率是评价肾功能的重要指标。肾功正常时BUN/Cr的值为10~15:1，当BUN8.9mmol/L即可诊断为氮质血症，BUN/Cr增高提示肾前性氮质血症，BUN/Cr下降提示肾性氮质血症。

术前应积极治疗肾病及各种伴发疾病，维持水电解质及酸碱平衡，纠正血容量不足和贫血，有高血压水肿和稀释性低钠时，应限制入量。

二、麻醉药物的选择

肾衰患者血浆蛋白低，药物的游离浓度增高，经肾排除的药物清除率下降，易过量、中毒和作用残余。因此要选用对循环和代谢影响小、可控性好且时效短的药物，最好用不依赖肝肾代谢的药物，如N2O、异氟烷和阿曲库铵等，不用肾毒性药物。肾功能不全者，可根据肌酐清除率来调整药量。

1、镇静药

镇静药单次给药时药效减退主要通过体内重新分布而不依赖肝肾功能，多次给药后药效和时效增加。丙泊酚的药效消退主要通过体内再分布，可用于肾衰者，但需要预防血压下降而影响肾血流量。

2、阿片类

肾功能不全时，阿片类的药效和时效增加，应适当限制其剂量，避免药物蓄积。大剂量应用芬太尼或舒芬易蓄积，其中芬太尼更为明显。

3、肌松药

琥珀胆碱应用于肾功能不全时应注意两个问题：患者常有高钾和透析后血浆胆碱酯酶减少，需防止琥珀胆碱的时效延长。阿曲库铵和顺式阿曲库铵两者通过Hofmann消除，适用于肾功不全者，但阿曲库铵代谢产物的清除半衰期明显延长。肾衰时维库溴铵、潘库溴铵的时效延长，易蓄积。新斯的明50%经肾排泄，肾功能不全时半衰期明显延长。

4、吸入药

除N2O外，所有吸入药都剂量依赖性抑制肾血流量和肾小球滤过滤，在交感兴奋、容量不足和缺氧的情况下对肾功能的抑制更严重。吸入药中肾毒性最大的是甲氧氟烷和恩氟烷，两者禁用于肾功不全者。地氟烷几乎不经肝肾代谢。

三、麻醉管理

1、麻醉中避免所有可能影响肾功能的情况，如低血压、容量不足、交感兴奋和缩血管药等。

2、对水钠潴留者，需限制水钠入量，可用速尿促进排钠。

3、调整水电解质和酸碱平衡，防止低钠、低钙、高钾、酸中毒。

4、老年人的肾小球滤过率下降、心肺储备差，需重点保护重要脏器功能。

5、尿毒症者常有贫血和出血倾向，必要时输血以维持循环稳定。

6、预防返流误吸。

7、麻醉用具需严格消毒，无菌操作，以防感染。

四、围手术期肾保护

1、合理补液，围术期应维持液体平衡，保证重要脏器的血液灌注。

2、维持足够的肾血流量和正常尿量。对低血容量或心衰者应完善监测防止肾灌注不足。缺氧、二氧化碳潴留、呕吐等可降低肾血流量。小剂量多巴胺能保持循环稳定、扩张肾血管，剂量为1~3ug/(kg·min)。少尿时可酌情使用甘露醇和呋塞米，但甘露醇禁用于无尿型肾衰患者，否则可致血容量骤增而发生心衰。

3、围术期维持氧和能量的供需平衡至关重要，术中维持合适的麻醉深度，麻醉过浅应激反应增加，机体耗氧量增加，麻醉过深则抑制呼吸和循环，减少氧供。